Hospitalidée

Urgences en grève : et maintenant on fait quoi ?

 

Prévisible, révélatrice de la crise de notre système de santé, la grève des urgences n’a surpris personne…

Qu’ils soient médecins, représentants de patients, responsables syndicaux, tous en comprennent les raisons.

Pourtant, les solutions ne manquent pas au sein des services eux-mêmes ou en matière de collaboration entre professionnels de santé.

Il est donc urgent… d’agir.

 

M. Gérard RAYMOND, président de France    Assos Santé

"La grève des urgences est révélatrice de la crise de notre système de santé qui est aujourd’hui confronté au défaut de permanence des soins du premier recours et à la limitation de l’accueil à l’hôpital suite à la fermeture de services hospitaliers,témoigne Gérard Raymond, Président de France Assos Santé. Les services d’urgence sont totalement engorgés soit par des personnes qui n’ont rien à y faire, soit par celles qui y restent faute de lit dans le service adéquat. Notre système de santé a perdu du sens et de l’humanité ».

Un sentiment que l’on retrouve dans l'expressions des patients. « Un enfer ! Des heures à attendre, avec de la fièvre, sans savoir si quelqu’un va s’occuper de vous ! Après avoir enfin passé un examen, rebelotte, encore une attente infinie, sur un brancard, dans un couloir… » écrit Vladim en début d’année sur le forum d’Hospitalidée. Et la lecture des autres témoignages, nombreux, confirme que le sentiment dominant est bien celui de l’incompréhension face aux cadences infernales des professionnels des urgences, et à cette pression qui réduit de fait l’attention portée à l’autre, la bienveillance, la reconnaissance… Toutes ces qualités qui demandent du temps dans des services qui n’en ont plus. 

Le vécu des personnels hospitaliers n’est guère plus optimiste : selon l’étude présentée par Hospitalidée lors du salon infirmier en mai dernier, seuls 32% d’entre eux se disent heureux au travail et 84% expriment un sentiment d’injustice lié le plus souvent à une absence de reconnaissance de la direction malgré un engagement fort auprès des patients.

Et dans ce domaine aussi, il est urgent d’agir. « J’entends trop souvent : « il faut construire le système de santé pour les patients ». C’est faux ! exprime Gérard Raymond. Si les professionnels de santé ne sont pas bien, ils ne soigneront pas bien. Le système de santé doit être bénéfique pour les soignants, les soignés et être efficient. C’est un sujet global. Il faut travailler autant sur la qualité de l’offre que sur la réorganisation du travail coopératif des professionnels de santé pour qu’ils y trouvent un intérêt et du sens. »

 

Quelle sortie de crise ?

Alors après des mois de grève et de malaise, malgré les promesses d’Agnès Buzyn de dégager primes et moyens financiers, que faire ?  

1.     Chiffre clé

En 2016, on estime à 21 millions, le nombre de passages aux Urgences en France, un rythme en progression de 3,5% par an depuis 15 ans. Pendant ce temps, le nombre de médecins généralistes stagne et ne peut absorber le volume des « petites urgences » (1).  

2.     Soutenir les initiatives locales de régulation des urgences non vitales avec les maisons de santé

« Il est urgent de réorganiser le premier recours et la permanence des soins, et de réguler l’accueil à l’hôpital » indique Gérard Raymond. Car c’est ensemble qu’il faudra trouver des solutions. Comme le confirme le Dr Pascal gendry, Président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS) : « Si cette crise est révélatrice d’un problème d’organisation de l’offre de santé, loin de moi l’idée d’opposer équipes de soins primaires et urgentistes. Nous avons absolument besoin les uns des autres ».

Dr Pascal Gendry, président de la FFMPS - Fédération française des maisons et pôles de santé

Militant pour que « les urgences non vitales soient traitées en amont », le Dr Pascal Gendry plaide pour la généralisation des expérimentations qui ont fait leurs preuves : « Dans nombre de territoires, des professionnels libéraux prennent en charge des patients la nuit ou le week-end, en s’appuyant sur un dispositif de régulation des appels ».

Ce type d’organisation nécessite certes un financement des agences régionales de santé (ARS) et/ou de l’Assurance maladie mais là encore, Pascal Gendry aime à citer les initiatives réussies – comme celle du Dr Luc Duquesnel (lire l’encadré 1), à l’origine de la création de l’Association départementale pour l’organisation de la permanence des soins en Mayenne – ainsi que les conséquences de ces nouvelles coopérations pour les patients et les soignants.

« Il est sécurisant pour les professionnels libéraux d’avoir la garantie de ne pas être submergés par les appels. Le fait qu’ils soient filtrés permettra de maîtriser l’exercice. Et le dispositif conçu en lien avec les services d’urgence facilite la réorganisation vers leurs services après un premier avis médical. Dans tous les cas, le patient reçoit la meilleure prise en charge ».   Le DrPascal Gendry encourage également le développement des protocoles de coopération : « Prenons l’exemple d’une angine ou d’une cystite chez la femme, une bonne organisation doit permettre à ces patients d’être traités sous la responsabilité d’une équipe avec une délégation sécurisée à l’infirmière ou au pharmacien ».  

Et le Président de la FFMPS est également prêt à la montée en puissance des maisons de santé dans le champ de l’urgence : « la prise en charge des soins non programmés et la gestion des parcours font partie de notre projet. A charge pour les équipes les maisons de santé de trouver la meilleure organisation. Nombre d’entre elles sont déjà engagées dans la réflexion. C’est aussi notre plus-value. Et notre valeur ajoutée dans les communautés professionnelles territoriales de santé, par notre expérience sur ce sujet ».

 

Bonne pratique : en Mayenne, le succès de la régulation libérale. La Mayenne est un département rural, qui compte 185 médecins généralistes pour 300 000 habitants. Depuis le 1erjanvier 2006, 30 médecins généralistes ont mis en place une régulation libérale, assurée les nuits, les week-ends, les jours fériés et même pendant les ponts. Le département compte huit secteurs de garde : dans les trois secteurs où il y a un hôpital, la garde s’arrête à minuit ; dans les cinq autres secteurs, les médecins régulateurs font appel si besoin aux médecins effecteurs sachant que sur quatre de ces cinq secteurs, les médecins libéraux qui travaillent dans les quatre hôpitaux de proximité assurent aussi la continuité des soins les nuits et les week-ends. Particularité et atout du dispositif, la régulation est délocalisée grâce à un système d’information « web hébergé » qui permet la traçabilité de toute la prise en charge du patient. Son dossier est en effet partagé avec le centre 15, le médecin régulateur et le médecin effecteur. Deux-tiers des médecins régulateurs ont ainsi fait le choix de réguler depuis leur domicile. Autre spécificité, il n’y a pas de médecins régulateurs professionnels : « pour être médecin régulateur, il faut être médecin libéral installé en Mayenne et accepter de participer au tour de garde », explique le Dr Luc Duquesnel. Le dispositif permet également au médecin régulateur d’envoyer des ordonnances directement aux pharmacies de garde. Ce fut le cas pour 15% des 33 000 appels traités en 2018. Dans 21% des cas, les appels ont été transmis aux médecins effecteurs et seuls 4% ont été suivis d’un déclenchement d’ambulance. 

Les solutions peuvent également venir des cliniques privées qui accueillent les mêmes patients qu’à l’hôpital public sans dépassement d’honoraires. 

3.     Optimiser la gestion des flux de patients

Pilotage centralisé des flux, polyvalence du personnel, renforcement des ressources aux points clés des processus… font incontestablement partie des pistes de sortie de crise. A Stains par exemple, au cœur d’un territoire confronté à une offre de soins en déclin, le service d’urgences de la clinique de l’Estrée devrait enregistrer plus de 43 000 passages en 2019, un chiffre en croissance permanente qui a nécessité la mise en place, avec succès, de mesures d’anticipations (lire encadré "Bonne pratique" ci-dessous).

 

Bonne pratique : les urgences et le privé. "Il y a quatre ans, nous enregistrions 35 000 passages aux urgences. L’activité progresse de 6 à 7% par an et ce mouvement va continuer pour au moins deux raisons : la désertification de la médecine de ville particulièrement forte en Seine-Saint-Denis et le vieillissement de la population. Expliquer la crise des urgences par la seule désaffection de la médecine de ville n’est pas suffisant. Preuve en est que notre taux d’hospitalisation n’a pas baissé : si nous pallions la seule désertification de la médecine de ville, notre taux d’hospitalisation baisserait », explique Gorka Noir, explique Gorka Noir, directeur de de la clinique de l’Estrée, un établissement Elsan. « Il y a un an, nous avons ajouté un poste d’infirmier aux urgences. Quatre sont présents au quotidien et nous allons ouvrir une vacation à la rentrée pour renforcer la présence médicale de 18 à 22 heures. Nous accompagnons donc la progression d’activité par un renforcement des effectifs ». Les professionnels de la clinique ont également renforcé l’efficience du temps d’attente aux urgences en travaillant sur deux mesures fortes : d’une part, une cellule « gestion des lits » gère les flux de patients ; d’autre part, la réactivité du laboratoire de biologie et des services de radiographie, IRM et scanner, a été accrue. « Les résultats des examens de biologie sont par exemple rendus après 1 heure 10 en moyenne. Les box ne sont donc pas embolisés par des patients qui attendent des résultats d’examen », poursuit Gorka Noir qui identifie la régulation des flux comme le « vrai sujet des urgences car le moindre point de blocage génère des temps d’attente énormes ». Le Directeur a également décidé de mettre en place un outil digital entre la clinique et les professionnels de ville pour renforcer l’efficience de la coordination des soins « car le manque d’informations peut aussi générer de nouveaux passages aux urgences ».

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) font également partie des organisations qui peuvent changer la donne à condition de ne pas être « une coquille vide ». Elles doivent avoir un vrai projet médical fondé sur des réponses aux besoins d’une population. Aux professionnels de santé de s’organiser et de nous associer, non dans la gouvernance, mais dans l’élaboration du contenu du projet médical », exprime Gérard Raymond.

4.     Développer la téléconsultation non programmée

Dans un article publié par managersante.com (2), le Dr Pierre Simon, ancien président de la société française de télémédecine, auteur de « La Télémédecine : enjeux et pratiques » (paru en 2015 aux Editions Le Coudrier) rappelle que la télémédecine peut également être autorisée sur les activités non programmées pour les domaines suivants : gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie. Pour ne pas créer de rupture dans le parcours de soins du patient, sous l’égide du médecin traitant, ces téléconsultations pourraient demain être réalisées au niveau d’un territoire de santé.

5.     Sensibiliser le citoyen

Toujours selon le Dr Pierre Simon, le Centre 15 reçoit autour de 30 millions d’appels par an : seulement 40% (maximum) relèvent d’un traitement urgent.

« Aux urgences, on attend pourquoi ? Parce que l’enfant tousse ? Parce qu’une cheville fait mal ? Un pharmacien, une infirmière ou un biologiste pourrait faire un premier tri. Il va falloir aussi éduquer le citoyen, l’appeler à faire un effort et à se déplacer. Le médecin n’habite plus la porte à côté. Les patients peuvent aussi accéder aux professionnels de santé de façon virtuelle, grâce à la télémédecine. Nous devons nous appuyer davantage sur ces outils pour réduire la fracture sociale et territoriale », conclut Gérard Raymond.

 

 

Sources : (1) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), Les établissements de santé - édition 2018. (2) Dr Pierre SIMON dans managersante.com : https://managersante.com/2019/07/01/la-demande-de-soins-non-programmes-des-chiffres-pour-mieux-comprendre-les-enjeux-de-la-teleconsultation-hors-parcours/