Sang dans les urines (hématurie) : causes, bilan et conduite à tenir
L'hématurie macroscopique nécessite toujours un bilan urologique complet — ne jamais banaliser ce symptôme.
20%
1 hématurie macroscopique sur 5 révèle un cancer urologique
100%
Toute hématurie macroscopique impose un bilan complet
> 50 ans
Risque tumoral accru après 50 ans, surtout chez le fumeur
Sommaire
Qu'est-ce que l'hématurie (sang dans les urines), ses causes urologiques et néphrologiques, et le bilan diagnostique complet ?
L'hématurie désigne la présence de sang dans les urines. On distingue l'hématurie macroscopique (urines visiblement rouges ou rosées) de l'hématurie microscopique (détectable uniquement à la bandelette urinaire ou au microscope). L'hématurie macroscopique est un symptôme d'alarme qui impose toujours un bilan urologique complet car elle révèle un cancer urologique dans 15 à 20 % des cas (vessie, rein, voies excrétrices).
📋En bref — Points clés à retenir
Toujours un bilan
Toute hématurie macroscopique nécessite scanner + cystoscopie
20 % de cancers
1 hématurie macroscopique sur 5 révèle un cancer urologique
Facteurs de risque
Tabac, âge > 50 ans, exposition professionnelle (amines aromatiques)
Urgence si caillots
Hématurie avec caillots = risque de rétention par caillotage
Les recommandations AFU 2024-2026 et EAU 2025 imposent un bilan systématique devant toute hématurie macroscopique : examen cytobactériologique des urines (ECBU), scanner uro-TDM (ou uro-IRM), et cystoscopie souple. La cytologie urinaire complète le bilan en cas de suspicion de carcinome urothélial. L'hématurie microscopique isolée asymptomatique fait l'objet d'un bilan allégé mais doit être explorée si elle persiste, surtout après 40 ans ou chez le fumeur.
Signes d'alerte — Quand consulter en urgence
Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale immédiate
Hématurie massive avec caillots et rétention
Saignement abondant dans les urines avec formation de caillots bloquant la vidange vésicale (caillotage). Nécessite un sondage avec irrigation vésicale en urgence.
Hématurie + douleur lombaire brutale
L'association hématurie + douleur lombaire peut révéler un calcul urétéral, un infarctus rénal, ou un cancer du rein compliqué. Un scanner sans injection est indiqué en urgence.
Hématurie + fièvre > 38,5°C
Évoque une pyélonéphrite aiguë, une prostatite aiguë ou une infection urinaire haute compliquée. Antibiothérapie IV urgente après hémocultures.
Hématurie sous anticoagulants avec chute d'hémoglobine
Chez les patients sous AVK ou AOD, une hématurie abondante peut entraîner une anémie significative. Contrôle de l'hémoglobine et adaptation de l'anticoagulation nécessaires.
Causes de l'hématurie : du bénin au cancer
Les causes d'hématurie sont multiples et leur gravité variable. Le bilan vise à éliminer en priorité une cause tumorale, surtout après 40 ans.
Causes urologiques (les plus fréquentes)
- Tumeur de la vessie (40 % des hématuries macroscopiques explorées) : 1er diagnostic à éliminer
- Cancer du rein : hématurie souvent tardive, totale, indolore
- Calculs urinaires : hématurie + colique néphrétique
- Infection urinaire (cystite, pyélonéphrite) : hématurie + brûlures mictionnelles
- HBP : hématurie liée à la congestion prostatique
- Cancer de la prostate localement avancé
Causes néphrologiques
- Néphropathie à IgA (maladie de Berger) : cause la plus fréquente de glomérulonéphrite
- Glomérulonéphrites : hématurie microscopique + protéinurie
- Polykystose rénale
Bilan diagnostique : scanner, cystoscopie et cytologie
Le bilan de toute hématurie macroscopique comprend trois examens clés selon les recommandations AFU 2024-2026 :
1. Uro-scanner (scanner uro-TDM)
Examen de référence pour explorer le haut appareil urinaire (reins, uretères). Permet de détecter les tumeurs rénales, les calculs et les tumeurs des voies excrétrices. Réalisé avec injection de produit de contraste et temps excrétoire.
2. Cystoscopie souple
Exploration endoscopique de la vessie sous anesthésie locale. Indispensable pour détecter les tumeurs vésicales, même de petite taille. Réalisée en consultation par l'urologue.
3. Cytologie urinaire
Recherche de cellules tumorales dans les urines. Utile pour les carcinomes urothéliaux de haut grade. Sensibilité limitée pour les tumeurs de bas grade.
Conduite à tenir : quand consulter ?
La règle d'or : toute hématurie macroscopique, même un seul épisode, même résolutive, nécessite un bilan urologique complet. Ne jamais attribuer une hématurie macroscopique aux anticoagulants sans bilan.
- Hématurie macroscopique : consultation urologique dans la semaine, bilan complet (scanner + cystoscopie)
- Hématurie macroscopique avec caillots : consultation le jour même ou urgences
- Hématurie microscopique isolée persistante : bilan urologique si > 40 ans, tabagisme, ou exposition professionnelle
- Hématurie + fièvre : urgences pour éliminer une infection urinaire haute
Le saviez-vous ?
20 % des hématuries macroscopiques révèlent un cancer urologique. Toute hématurie macroscopique impose un bilan complet, même un seul épisode. Ne jamais attribuer une hématurie aux anticoagulants sans bilan urologique.
Source : AFU 2024
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