Calculs rénaux : colique néphrétique, traitements et prévention des récidives

Un calcul urinaire se forme lorsque des cristaux s'agrègent dans les urines sursaturées. La composition du calcul détermine la cause et guide la prévention. L'analyse spectrophotométrique infrarouge de tout calcul expulsé ou extrait est indispensable (recommandation AFU).

Les principaux types de calculs

• Oxalate de calcium (80 %) : le plus fréquent. Deux formes : monohydraté (whewellite, très dur, radio-opaque) et dihydraté (weddellite, plus friable). Favorisé par : déshydratation, excès de protéines animales, sel, oxalates alimentaires (chocolat, épinards, fruits secs).
• Phosphate de calcium (10-15 %) : souvent lié à une hypercalciurie ou un hyperparathyroïdisme. Calculs radio-opaques.
• Acide urique (5-10 %) : radiotransparents (invisibles à la radiographie). Favorisés par un pH urinaire acide (< 5,5), le surpoids, le syndrome métabolique, la goutte. Seuls calculs pouvant être dissous par alcalinisation des urines.
• Struvite (phosphate ammoniaco-magnésien) : « calculs d'infection ». Formés par des bactéries uréasiques (Proteus). Peuvent former des calculs coralliformes occupant tout le bassinet.
• Cystine (< 1 %) : maladie génétique autosomique récessive (cystinurie). Calculs très durs, récidivants, touchant l'adulte jeune.

Facteurs de risque

• Hydratation insuffisante : facteur n°1. Urines concentrées = sursaturation
• Alimentation : excès de sel (> 8g/jour), protéines animales, oxalates, déficit en fruits et légumes
• Chaleur, voyage, sport intense : déshydratation aiguë
• Antécédents familiaux : risque multiplié par 2-3
• Maladies métaboliques : hyperparathyroïdisme, syndrome métabolique, maladie de Crohn (hyperoxalurie)

La colique néphrétique est la manifestation aiguë de l'obstruction de la voie urinaire par un calcul. C'est l'une des douleurs les plus intenses en médecine, souvent comparée à la douleur de l'accouchement.

Symptômes typiques

• Douleur : brutale, unilatérale, lombaire irradiant vers le flanc et les organes génitaux. Intense, paroxystique, sans position antalgique (le patient ne tient pas en place).
• Signes urinaires : envie fréquente d'uriner (pollakiurie), brûlures mictionnelles, sang dans les urines (hématurie).
• Signes digestifs : nausées, vomissements, ballonnement abdominal (iléus réflexe). Peuvent mimer une urgence digestive.

Traitement en urgence (recommandations AFU)

1. AINS (kétoprofène 100 mg IV ou IM) : traitement de 1ère intention, le plus efficace sur la douleur. Contre-indiqué si insuffisance rénale, grossesse ou allergie.
2. Paracétamol 1g IV : en complément des AINS.
3. Morphine : en cas de douleur réfractaire aux AINS + paracétamol.
4. Restriction hydrique : pas d'hyperhydratation en phase aiguë (aggraverait la douleur par distension du rein).

Quand hospitaliser ?

Hospitalisation obligatoire si : fièvre (pyélonéphrite obstructive), anurie (rein unique ou obstruction bilatérale), douleur réfractaire, vomissements empêchant la prise orale, grossesse, insuffisance rénale. Le scanner abdomino-pelvien sans injection est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic et mesurer le calcul.

Le choix du traitement dépend de la taille, localisation et composition du calcul (recommandations AFU 2022).

Calculs de l'uretère

• Calcul < 6 mm : expulsion spontanée dans 80 % des cas en 4-6 semaines. Traitement médical expulsif (tamsulosine off-label pour les calculs distaux > 5 mm).
• Calcul < 10 mm : urétéroscopie laser (traitement de choix) ou lithotritie extracorporelle (LEC).
• Calcul > 10 mm : urétéroscopie laser en 1ère intention.

Calculs du rein

• Calcul < 15 mm : LEC ou urétéroscopie souple laser.
• Calcul 15-20 mm : urétéroscopie souple laser (référence) ou néphrolithotomie percutanée (NLPC).
• Calcul > 20 mm ou coralliforme : NLPC (accès direct dans le rein par le dos sous anesthésie générale). Stone-free rate > 90 %.

Les techniques en détail

• Lithotritie extracorporelle (LEC) : ondes de choc focalisées pour fragmenter le calcul sans chirurgie. Ambulatoire, peu douloureux. Efficacité diminuée pour les calculs durs (> 1 000 UH) et chez les patients obèses. Contre-indiquée si grossesse ou troubles de la coagulation.
• Urétéroscopie laser (souple ou rigide) : endoscope introduit par les voies naturelles jusqu'au calcul, fragmenté par laser Holmium ou Thulium. Taux de succès : 85-95 %. Sonde JJ posée temporairement (1-4 semaines).
• NLPC (néphrolithotomie percutanée) : accès direct au rein par ponction lombaire. Réservée aux gros calculs. Anesthésie générale, hospitalisation 2-4 jours.

Dissolution médicale

Seuls les calculs d'acide urique peuvent être dissous médicalement par alcalinisation des urines (citrate de potassium ou eau de Vichy). Objectif : pH urinaire entre 6,5 et 7. Dissolution en 4-12 semaines. Efficace et non invasif, mais exige une observance stricte.

Sans prévention, le taux de récidive de la lithiase urinaire atteint 50 % à 5 ans et 70-80 % à 10 ans. La prévention repose sur des mesures diététiques simples mais efficaces, adaptées à la composition du calcul.

Règles universelles (tout type de calcul)

1. Boire > 2 litres d'eau par jour : mesure la plus efficace. Objectif : diurèse > 2 L/jour (urines claires). Répartir les boissons sur la journée, y compris au coucher.
2. Réduire le sel : < 6-8 g de NaCl/jour. Le sel augmente l'excrétion urinaire de calcium.
3. Protéines animales : limiter à 0,8-1 g/kg/jour. L'excès acidifie les urines et augmente l'excrétion de calcium et d'acide urique.
4. Ne pas réduire le calcium alimentaire : erreur fréquente ! Le calcium alimentaire (produits laitiers) protège en fixant les oxalates dans l'intestin. Apport recommandé : 800-1 000 mg/jour.
5. Fruits et légumes : augmenter la consommation. Apportent du citrate (inhibiteur naturel de cristallisation) et des fibres.

Mesures spécifiques selon le type de calcul

• Oxalate de calcium : limiter les aliments riches en oxalates (chocolat, épinards, oseille, rhubarbe, fruits secs, thé noir). Ne pas supprimer les produits laitiers.
• Acide urique : alcaliniser les urines (citrate de potassium, eaux bicarbonatées type Vichy). Limiter charcuteries, abats, fruits de mer (purines). Traitement par allopurinol si uricémie élevée.
• Cystine : hyperhydratation (> 3 L/jour), alcalinisation, traitement spécifique (tiopronine, D-pénicillamine).

Bilan métabolique

Un bilan métabolique complet est recommandé après un 1er épisode chez l'enfant, ou après récidive chez l'adulte : recueil des urines de 24h (calcium, oxalate, acide urique, citrate, créatinine), bilan sanguin (calcium, acide urique, créatinine, PTH si hypercalcémie). Ce bilan identifie l'anomalie métabolique responsable dans 80 % des cas et permet une prévention ciblée.