Asthme sévère : nouveaux traitements et biothérapies
Paliers GINA 2024, corticoïdes inhalés, biothérapies anti-IL5/IL4 et thermoplastie bronchique
4M
dont 5-10% asthme sévère
GINA
CSI + formotérol en Track 1
70%
sous biothérapie ciblée
Sommaire
Qu'est-ce que l'asthme sévère de l'adulte, ses traitements de fond par paliers et les biothérapies ?
L'asthme touche 4 millions de Français. L'asthme sévère (5-10% des cas) reste mal contrôlé malgré un traitement maximal par corticoïdes inhalés à forte dose et bronchodilatateurs. Les biothérapies ont révolutionné la prise en charge depuis 2015.
📋En bref — Points clés à retenir
Track 1 GINA : CSI-formotérol
Traitement de fond ET de secours préférentiel
Phénotypage obligatoire
Éosinophiles, IgE, FeNO pour guider la biothérapie
5 biothérapies disponibles
Anti-IgE, IL5, IL5R, IL4/IL13, TSLP
Éducation thérapeutique
Technique d'inhalation + plan d'action personnalisé
La stratégie GINA 2024 recommande le Track 1 (CSI-formotérol en traitement de fond ET de secours) comme traitement préférentiel. Pour l'asthme sévère, les biothérapies ciblées (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4/IL13, anti-TSLP) réduisent les exacerbations de 50-70%.
Signes d'alerte — Quand consulter en urgence
Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale immédiate
Crise d'asthme non soulagée par SABA
Crise sévère : dyspnée de repos, impossibilité de parler, fréquence respiratoire > 25. Nébulisation en urgence.
DEP < 50% de la valeur théorique
Asthme aigu grave — corticothérapie IV + nébulisations continues.
Asthme non contrôlé > 3 mois
Réévaluation du palier GINA, vérification technique d'inhalation et observance.
Les 5 paliers GINA 2024
La stratégie GINA 2024 propose deux « tracks » thérapeutiques. Le Track 1 (préférentiel) utilise le CSI-formotérol comme traitement de fond ET de secours à tous les paliers.
Track 1 (CSI-formotérol)
- Palier 1-2 : CSI-formotérol faible dose à la demande
- Palier 3 : CSI-formotérol faible dose quotidien + à la demande
- Palier 4 : CSI-formotérol dose moyenne/forte quotidien + à la demande
- Palier 5 : Palier 4 + phénotypage + biothérapie ciblée OU corticoïdes oraux faible dose
Évaluation du contrôle
Questionnaire ACT (Asthma Control Test) : score < 20 = asthme mal contrôlé. FeNO (fraction expirée de NO) : > 50 ppb = inflammation éosinophilique persistante. Contrôle à réévaluer tous les 1-3 mois.
Biothérapies dans l'asthme sévère
Les biothérapies sont indiquées au palier 5 GINA après phénotypage immunologique :
- Omalizumab (anti-IgE) : asthme allergique sévère, IgE 30-1500 UI/mL. Injection SC /2-4 sem. Réduction exacerbations 50%
- Mépolizumab (anti-IL5) : asthme éosinophilique sévère, éosinophiles ≥ 300/µL. Injection SC /4 sem. Réduction exacerbations 50-60%
- Benralizumab (anti-IL5R) : même profil, injection SC /8 sem après induction. Déplétion quasi-complète des éosinophiles
- Dupilumab (anti-IL4/IL13) : asthme T2 sévère (éosinophiles ≥ 150 ou FeNO ≥ 25). Injection SC /2 sem. Réduction exacerbations 50-70%
- Tézépélumab (anti-TSLP) : AMM 2023, premier anticorps efficace quel que soit le phénotype. Injection SC /4 sem. Réduction 56-70%
Choix de la biothérapie : selon le phénotype (allergique vs éosinophilique vs mixte), les comorbidités (polypose nasale → dupilumab) et la voie d'administration préférée du patient.
Éducation thérapeutique et autogestion
L'éducation thérapeutique est un pilier fondamental de la prise en charge de l'asthme :
- Technique d'inhalation : vérifiée à chaque consultation. 70% des patients font des erreurs réduisant l'efficacité
- Plan d'action écrit : gestion des exacerbations en 3 zones (vert/orange/rouge)
- Éviction des triggers : allergènes (acariens, pollens), tabac, pollution, AINS si intolérance
- Activité physique : recommandée, améliore le contrôle. Échauffement progressif si asthme d'effort
Thermoplastie bronchique : technique endoscopique (énergie radiofréquence sur le muscle lisse bronchique). Indiquée dans l'asthme sévère réfractaire. 3 séances à 3 semaines d'intervalle. Réduction des exacerbations de 32% à 5 ans.
Le saviez-vous ?
70% des asthmatiques utilisent mal leur inhalateur, réduisant l'efficacité du traitement de 50%. La vérification de la technique d'inhalation à chaque consultation est la mesure la plus simple et la plus rentable pour améliorer le contrôle.
Source : GINA 2024
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