Douleurs abdominales chroniques : causes, bilan et quand consulter

Les causes organiques (lésion identifiable) représentent environ 40-50 % des douleurs abdominales chroniques. Un bilan clinique et paraclinique permet de les identifier dans la grande majorité des cas. Localisation de la douleur et signes associés orientent le diagnostic.

Douleurs épigastriques (creux de l'estomac)

• Ulcère gastro-duodénal : douleur épigastrique rythmée par les repas (soulagée ou aggravée). Facteurs : H. pylori, AINS. Diagnostic par gastroscopie.
• Dyspepsie fonctionnelle : pesanteur post-prandiale, satiété précoce, sans lésion endoscopique. Fréquente (20 % de la population).
• Reflux gastro-œsophagien : brûlures rétrosternales ascendantes, régurgitations acides.

Douleurs de l'hypochondre droit

• Lithiase biliaire : colique hépatique typique — douleur brutale post-prandiale (repas gras), durant 1-4h, irradiant vers l'épaule droite. Diagnostic par échographie abdominale.
• Hépatite : douleur sourde + asthénie + ictère possible. Bilan hépatique (transaminases).

Douleurs de la fosse iliaque droite

• Appendicite : douleur migrant de l'épigastre vers la FID + fièvre modérée + nausées. Urgence chirurgicale.
• Maladie de Crohn : douleurs de la FID récidivantes + diarrhées + perte de poids. Iléo-coloscopie diagnostique.

Douleurs de la fosse iliaque gauche

• Sigmoïdite diverticulaire : « appendicite à gauche ». Douleur FIG + fièvre + constipation. Scanner abdominal. Fréquente après 50 ans.

Douleurs diffuses

• MICI (Crohn, RCH) : douleurs + diarrhées sanglantes + fatigue + perte de poids.
• Cancer colorectal : modification récente du transit + rectorragies + anémie. Coloscopie indispensable.
• Endométriose digestive : douleurs cycliques (liées aux règles) + troubles du transit. Souvent méconnue.

Le syndrome de l'intestin irritable (SII), anciennement appelé « côlon irritable » ou « colopathie fonctionnelle », est la cause la plus fréquente de douleurs abdominales chroniques (50 % des consultations en gastro-entérologie). Il touche 10-15 % de la population française, avec une prédominance féminine (2:1). C'est un diagnostic d'exclusion : les examens complémentaires sont normaux.

Critères de Rome IV (diagnostic positif)

Douleur abdominale récurrente ≥ 1 jour/semaine pendant les 3 derniers mois, avec au moins 2 des 3 critères suivants :

1. Liée à la défécation (amélioration ou aggravation)
2. Associée à une modification de la fréquence des selles
3. Associée à une modification de la consistance des selles

Sous-types de SII

• SII-D : prédominance diarrhée (Bristol 6-7). 30 % des cas.
• SII-C : prédominance constipation (Bristol 1-2). 30 % des cas.
• SII-M : mixte (alternance). 30 % des cas.
• SII-U : non classé. 10 % des cas.

Prise en charge du SII

• Régime pauvre en FODMAPs : efficace chez 50-70 % des patients. Exclusion 4-6 semaines puis réintroduction progressive. Accompagnement diététique recommandé.
• Antispasmodiques : phloroglucinol, pinaverium, trimébutine. Efficacité modérée mais bonne tolérance.
• Probiotiques : certaines souches montrent un bénéfice (Lactobacillus, Bifidobacterium). Résultats variables selon les individus.
• Hypnose dirigée sur l'intestin : efficacité prouvée dans les SII réfractaires (études Manchester). Réduit les symptômes de 50-70 %.
• Thérapie cognitive et comportementale : axe intestin-cerveau. Recommandée en 2e ligne.

Le bilan initial dépend de l'âge, des signes d'alerte et de la localisation des douleurs. L'objectif est d'exclure une cause organique avant de retenir le diagnostic de trouble fonctionnel.

Bilan biologique de 1re intention

• NFS : recherche d'anémie (carence en fer = cancer colorectal à exclure), d'hyperleucocytose (infection/inflammation).
• CRP : marqueur d'inflammation. Normale dans le SII, élevée dans les MICI, infections, cancers.
• Calprotectine fécale : marqueur clé pour distinguer SII (normale) de MICI (élevée > 50 µg/g). Évite 60 % des coloscopies inutiles chez les jeunes.
• TSH : l'hyperthyroïdie cause des diarrhées, l'hypothyroïdie cause une constipation.
• Anticorps anti-transglutaminase + IgA totales : dépistage de la maladie cœliaque (1 % de la population). Obligatoire avant de poser un diagnostic de SII.

Imagerie

• Échographie abdominale : examen de 1re intention pour les douleurs de l'hypochondre droit (lithiase), de l'épigastre (pancréas) et pelviennes (gynéco).
• Scanner abdomino-pelvien : si suspicion de cancer, pancréatite, diverticulite, occlusion.

Endoscopies

• Gastroscopie : si douleurs épigastriques, dysphagie, vomissements, anémie.
• Coloscopie : indispensable si > 45-50 ans, rectorragies, modification récente du transit, perte de poids, anémie, calprotectine élevée.

Règle d'or : chez un patient < 45 ans, sans signe d'alerte (pas de sang, pas de perte de poids, pas de fièvre), avec CRP et calprotectine normales, le diagnostic de SII peut être retenu sans coloscopie (recommandations SNFGE 2024).

La prévention des douleurs abdominales passe par des mesures d'hygiène de vie et une attention à certains signaux du corps. Voici les recommandations pratiques validées par la littérature.

Alimentation

• Manger lentement : la mastication réduit l'aérophagie et les ballonnements de 30 %. 20 min minimum par repas.
• Hydratation : 1,5 à 2 L d'eau/jour pour un transit régulier. Préférer l'eau plate aux boissons gazeuses.
• Fibres progressives : 25-30 g/jour recommandés (fruits, légumes, céréales complètes). Augmenter progressivement pour éviter les ballonnements.
• Limiter les FODMAPs : si tendance SII — oignon, ail, blé, certains fruits riches en fructose, lactose si intolérance.

Mode de vie

• Activité physique régulière : 150 min/semaine d'activité modérée. Réduit la constipation et les douleurs du SII de 30 %.
• Gestion du stress : le stress est le 1er facteur déclenchant des douleurs fonctionnelles (axe intestin-cerveau). Méditation, yoga, cohérence cardiaque.
• Sommeil régulier : la perturbation du rythme circadien aggrave le transit et les douleurs.

Quand reconsulter ?

Même avec un diagnostic de SII posé, consultez à nouveau si : apparition de sang dans les selles, perte de poids involontaire, symptômes nocturnes (réveil par la douleur — atypique pour le SII), fièvre associée, ou aggravation progressive malgré le traitement.