Acidocétose et coma diabétique : reconnaître l'urgence
Acidocétose, état hyperosmolaire, signes d'alerte, prise en charge et prévention
< 2%
si prise en charge rapide
25%
mode de découverte du DT1 chez l'enfant
15 → SAMU
urgence vitale absolue
Sommaire
Qu'est-ce que les urgences métaboliques du diabète : acidocétose et coma hyperosmolaire ?
L'acidocétose diabétique (ACD) et l'état hyperosmolaire hyperglycémique (EHH) sont les deux urgences métaboliques majeures du diabète. L'ACD touche surtout le DT1 (mais aussi le DT2) et se manifeste par une hyperglycémie > 2,5 g/L avec cétose et acidose. L'EHH touche le sujet âgé DT2 avec une déshydratation massive.
📋En bref — Points clés à retenir
Appeler le 15 immédiatement
Urgence vitale — ne pas attendre
Signes clés
Nausées, douleurs abdominales, haleine fruitée, confusion
Glycémie > 2,5 g/L + cétonémie > 3
Critères de l'acidocétose
Prévention possible
Autocontrôle glycémique et dosage des cétones
L'ACD résulte d'une carence absolue ou relative en insuline provoquant une accumulation de corps cétoniques acides. Sans traitement, l'acidose métabolique évolue vers le coma et le décès. La prise en charge repose sur la réhydratation, l'insulinothérapie IV et la correction du potassium.
Signes d'alerte — Quand consulter en urgence
Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale immédiate
Confusion, somnolence ou perte de connaissance chez un diabétique
Possible coma acidocétosique ou hyperosmolaire — urgence vitale. Ne pas tenter de faire boire ou manger.
Nausées, vomissements, douleurs abdominales + glycémie > 2,5 g/L
Acidocétose probable. Vérifier la cétonémie si bandelettes disponibles (> 3 mmol/L = urgence).
Haleine fruitée (acétone) + respiration rapide et profonde (Kussmaul)
Signe pathognomonique d'acidocétose — l'organisme tente de compenser l'acidose par hyperventilation.
Déshydratation sévère chez un diabétique âgé (glycémie > 6 g/L)
État hyperosmolaire — mortalité 15-20%. Nécessite réhydratation massive en réanimation.
Acidocétose diabétique : diagnostic et gravité
L'acidocétose diabétique (ACD) est définie par la triade :
- Hyperglycémie : > 2,5 g/L (parfois glycémie normale chez le DT1 traité !)
- Cétose : cétonémie > 3 mmol/L ou cétonurie ≥ ++
- Acidose : pH < 7,3 et bicarbonates < 15 mmol/L
Classification de sévérité
- Légère : pH 7,2-7,3, bicarbonates 10-15 — patient conscient
- Modérée : pH 7,1-7,2, bicarbonates 5-10 — somnolence
- Sévère : pH < 7,1, bicarbonates < 5 — coma, risque vital
Facteurs déclenchants : arrêt d'insuline (1ère cause), infection, IDM silencieux, pompe en panne, grossesse, corticoïdes, découverte de DT1.
État hyperosmolaire hyperglycémique
L'EHH touche principalement le sujet âgé DT2 avec une mortalité élevée (15-20%) :
- Glycémie : souvent > 6 g/L (> 33 mmol/L)
- Osmolalité : > 320 mOsm/kg — déshydratation intracellulaire massive
- Pas ou peu de cétose : l'insuline résiduelle suffit à bloquer la lipolyse
- Déficit hydrique : 8-12 litres en moyenne !
Facteurs déclenchants : infection (pneumopathie, infection urinaire), AVC, IDM, médicaments (corticoïdes, diurétiques), accès insuffisant à l'eau (personnes âgées dépendantes).
Traitement : réhydratation massive (NaCl 0,9% puis 0,45%), insuline IV au PSE (débit modéré), prévention de la thrombose, recherche et traitement du facteur déclenchant.
Prévention de l'acidocétose
L'acidocétose est évitable dans 90% des cas par l'éducation du patient :
- Règle n°1 : ne JAMAIS arrêter l'insuline, même en cas de maladie ou de vomissements
- Autocontrôle : glycémie capillaire + bandelettes cétonémiques (FreeStyle) si glycémie > 2,5 g/L
- Règles de conduite : si cétonémie > 1,5 mmol/L → injection supplémentaire d'insuline rapide + hydratation + contrôle à 2h
- Pompe : vérifier le site de cathéter, changer la tubulure si glycémie inexpliquée > 2,5 g/L
- Consultation immédiate : si vomissements empêchant la prise orale ou cétonémie > 3 mmol/L
Le saviez-vous ?
En France, 25% des diagnostics de diabète de type 1 chez l'enfant se font au stade d'acidocétose, un chiffre plus élevé que dans les pays nordiques (15%). Des campagnes de sensibilisation (« 4 signes du diabète ») visent à réduire ce retard diagnostique.
Source : SFD / BEH 2024
Questions fréquentes
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Sources & méthodologie
- [1]Collège des enseignants d'endocrinologie — Item 245 (2024)
- [2]SFMU — Prise en charge de l'acidocétose aux urgences (2023)
- [3]HAS — Diabète de type 1 : ALD 30 (2024)
Dernière mise à jour : 2025-03-01