Des crèmes aux biothérapies
Comment on soigne la peau aujourd'huiLes traitements dermatologiques ont considérablement évolué en vingt ans. Des soins locaux quotidiens aux injections ciblées, en passant par la photothérapie et la chirurgie, chaque pathologie dispose aujourd'hui d'un arsenal thérapeutique précis et souvent bien toléré.
« En dermatologie, le traitement local bien conduit reste souvent aussi efficace que le traitement systémique, à condition qu'il soit correctement appliqué. » — Pr Marie-Aleth Richard, dermatologue, CHU de Marseille, 2023
En dermatologie, la stratégie thérapeutique suit une logique de paliers : on commence par le moins invasif, on adapte en fonction de la réponse. Les traitements locaux (crèmes, gels, pommades) restent la pierre angulaire de la prise en charge de la plupart des maladies cutanées. Les traitements systémiques et les biothérapies sont réservés aux formes modérées à sévères ou résistantes.
Ce que beaucoup de patients ne savent pas : il existe souvent plusieurs galéniques (formes pharmaceutiques) pour un même traitement. Si une crème vous convient mal, parlez-en à votre dermatologue : un gel ou une lotion peut changer l'adhérence au traitement, et donc son efficacité.
Les traitements locaux
Appliqués directement sur la peau, les traitements locaux sont la première ligne de soin pour la quasi-totalité des maladies dermatologiques. Leur efficacité dépend beaucoup de la régularité et de la technique d'application.
Les dermocorticoïdes (corticoïdes en application locale) sont les traitements anti-inflammatoires cutanés les plus prescrits au monde. Ils sont indiqués dans l'eczéma, le psoriasis, le lichen et de nombreuses dermatoses inflammatoires. Il en existe quatre classes de puissance (I à IV), adaptées à la localisation et à la sévérité.
Points clés pour bien les utiliser :
- Appliquer une couche fine sur la lésion uniquement, pas sur la peau saine environnante
- La quantité se mesure en « unités du bout du doigt » (UBD) : une UBD correspond à la quantité de crème sur le dernier segment de l'index adulte, soit environ 0,5 g
- Ne jamais arrêter brutalement un traitement au long cours : une décroissance progressive est recommandée
- Les effets indésirables (atrophie, vergetures, télangiectasies) n'apparaissent qu'en cas d'utilisation prolongée et inappropriée
Source : HAS, recommandations sur l'utilisation des dermocorticoïdes, 2023.
Les émollients sont des produits hydratants et restructurants de la barrière cutanée. Leur application quotidienne est une composante thérapeutique à part entière dans l'eczéma et le psoriasis. Ils réduisent la fréquence et l'intensité des poussées et diminuent les besoins en dermocorticoïdes.
Règle d'or : appliquer l'émollient quotidiennement, y compris en dehors des poussées, sur l'ensemble du corps. L'application sur peau légèrement humide (après la douche) améliore la pénétration. Source : HAS, 2023.
Les rétinoïdes locaux (trétinoïne, adapalène, rétinaldéhyde) sont des dérivés de la vitamine A. Ils régulent le renouvellement cellulaire épidermique et ont une action comédolytique (contre les points noirs) et anti-inflammatoire.
Précautions importantes :
- Application le soir uniquement : les rétinoïdes sont photosensibilisants
- Une protection solaire SPF 50 est indispensable le matin pendant toute la durée du traitement
- Une irritation initiale (rougeurs, desquamation) est normale les 2 à 4 premières semaines : elle ne signifie pas intolérance
- Contre-indiqués pendant la grossesse sous toutes leurs formes
Source : HAS, recommandations acné, 2022.
Le tacrolimus (Protopic) et le pimécrolimus (Elidel) sont des immunomodulateurs locaux indiqués dans la dermatite atopique modérée à sévère. Ils constituent une alternative précieuse aux dermocorticoïdes pour les zones sensibles (visage, paupières, plis) où une application prolongée de corticoïdes est déconseillée.
Leur principal avantage : ils ne provoquent pas d'atrophie cutanée, même en utilisation prolongée. Ils peuvent être utilisés en traitement d'entretien (deux applications par semaine) pour prévenir les poussées. Source : HAS, 2023.
La corticophobia, c'est-à-dire la peur excessive des corticoïdes locaux, est documentée chez 30 à 80 % des patients selon les études. Elle conduit à sous-traiter les poussées d'eczéma, ce qui aggrave la maladie et finit par nécessiter des traitements plus lourds. Si vous avez des inquiétudes sur votre traitement local, parlez-en à votre dermatologue plutôt que de l'interrompre seul(e).
Source : Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2022Les traitements systémiques
Pris par voie orale ou injectable, les traitements systémiques agissent sur l'ensemble de l'organisme. Ils sont prescrits pour les formes modérées à sévères de maladies dermatologiques chroniques, ou quand les traitements locaux ne suffisent plus.
| Traitement | Indications principales | Points de vigilance |
|---|---|---|
| Isotrétinoïne (Roaccutane) | Acné sévère nodulo-kystique ou résistante | Tératogène : contraception obligatoire. Bilan hépatique mensuel. Photosensibilisation. |
| Méthotrexate | Psoriasis modéré à sévère, dermatomyosite | Prise hebdomadaire (pas quotidienne). Supplémentation en acide folique. Bilan hépatique et NFS réguliers. |
| Ciclosporine | Eczéma sévère, psoriasis en poussée aiguë | Néphrotoxique sur le long terme. Tension artérielle à surveiller. Utilisation limitée dans le temps. |
| Acitrétine | Psoriasis pustuleux, ichtyoses, kératodermies | Très tératogène : contraception pendant le traitement et 3 ans après l'arrêt chez la femme. Sécheresse cutanée et muqueuse. |
Les biothérapies
Depuis les années 2000, les biothérapies ont transformé la prise en charge des maladies dermatologiques sévères. Ces médicaments biologiques ciblent des molécules précises de l'inflammation, avec une efficacité et une tolérance bien supérieures aux anciens immunosuppresseurs.
Anti-IL-17 et anti-IL-23
Sécukinumab, ixékizumab, guselkumab, risankizumab. Indiqués dans le psoriasis modéré à sévère. Permettent d'atteindre une peau quasi-normale chez plus de 70 % des patients. Injection sous-cutanée toutes les 2 à 12 semaines selon la molécule. Source : HAS, 2024.
Anti-IL-4/IL-13 (dupilumab)
Le dupilumab (Dupixent) a révolutionné la prise en charge de la dermatite atopique sévère. Remboursé en France depuis 2019 chez l'adulte, depuis 2022 dès 6 mois pour les formes sévères de l'enfant. Injection sous-cutanée toutes les 2 semaines. Source : HAS, 2022.
Anti-TNF
Étanercept, adalimumab, infliximab. Utilisés dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique. Plus de 20 ans de recul offrent un profil de sécurité bien documenté. Nécessitent un dépistage préalable de la tuberculose et des hépatites.
Inhibiteurs de JAK
Baricitinib, abrocitinib, upadacitinib en voie orale pour l'eczéma sévère. Ruxolitinib en crème pour l'eczéma modéré et la pelade. Ces molécules représentent la génération la plus récente, avec des résultats remarquables dans les formes résistantes aux biothérapies injectables. Source : HAS, 2023.
Avant 2000, un patient atteint de psoriasis sévère pouvait passer des années à alterner des traitements dont l'efficacité s'essoufflait. Aujourd'hui, grâce aux biothérapies ciblées, plus de 70 % des patients atteignent une rémission quasi-complète. Ces traitements sont remboursés à 100 % dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD) et peuvent être auto-injectés à domicile après une courte formation.
Source : HAS, rapport sur les biothérapies en dermatologie, 2024Les actes techniques en cabinet
Le dermatologue ne prescrit pas seulement : il pratique aussi. De nombreux actes diagnostiques et thérapeutiques se réalisent directement en consultation, souvent en quelques minutes.
Bien suivre son traitement dermatologique
L'efficacité d'un traitement dépend autant de sa prescription que de son application. En dermatologie, la mauvaise adhérence au traitement est l'une des premières causes d'échec thérapeutique.
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Questions fréquentes
Les dermocorticoïdes sont sûrs quand ils sont utilisés conformément à la prescription. Les effets indésirables (atrophie cutanée, vergetures, télangiectasies) n'apparaissent qu'en cas d'utilisation prolongée, à forte puissance, sur des zones sensibles ou sans suivi médical. Parlez de vos inquiétudes à votre dermatologue plutôt que d'interrompre le traitement de votre propre chef. Source : HAS, 2023.
Certains traitements dermatologiques sont strictement contre-indiqués pendant la grossesse :
- Isotrétinoïne : contraception obligatoire pendant le traitement et 1 mois après l'arrêt.
- Acitrétine : contraception obligatoire pendant le traitement et 3 ans après l'arrêt.
- Méthotrexate : contraception pour les deux partenaires pendant le traitement et 3 mois après l'arrêt.
Un projet de grossesse doit toujours être anticipé et discuté avec le dermatologue pour adapter le traitement en amont. Source : HAS, 2022.
La galénique (forme pharmaceutique) influence l'efficacité et le confort du traitement :
- Pommade : base grasse, occlusive. La plus efficace pour les lésions très sèches ou hyperkératosiques (paumes, plantes). Peu adaptée aux zones pileuses ou au visage.
- Crème : texture intermédiaire, bien acceptée sur la plupart des zones. La plus prescrite en pratique courante.
- Gel : base aqueuse ou alcoolique. Légère, non grasse, idéale pour le cuir chevelu, le visage et les zones pileuses. Peut être légèrement asséchante.
- Lotion / mousse : très fluide, adaptée aux grandes surfaces et au cuir chevelu.
Si la texture prescrite vous pose problème, signalez-le : il existe souvent une alternative galénique équivalente sur le plan thérapeutique.
Les biothérapies modulent le système immunitaire, ce qui peut théoriquement favoriser certaines infections. En pratique, le sur-risque infectieux est modeste et ciblé. Les anti-TNF augmentent légèrement le risque de tuberculose : un dépistage est obligatoire avant traitement. Les anti-IL-17 peuvent favoriser les candidoses muqueuses. Les inhibiteurs de JAK nécessitent une vigilance vis-à-vis du zona. Ces risques sont gérables et surveillés dans le cadre du suivi régulier. Source : HAS, 2024.
Sources et références
- HAS — Utilisation des dermocorticoïdes, recommandations de bonne pratique, 2023. has-sante.fr
- HAS — Dupilumab (Dupixent) dans la dermatite atopique sévère, 2022. has-sante.fr
- HAS — Acné : prise en charge, 2022. has-sante.fr
- HAS — Biothérapies dans le psoriasis modéré à sévère, 2024. has-sante.fr
- Inserm — Thérapies ciblées en dermatologie, 2023. inserm.fr
- Journal of Allergy and Clinical Immunology — Corticosteroid phobia in atopic dermatitis, 2022. jacionline.org
Sélection éditoriale Hospitalidée : toutes les sources citées dans ce guide sont accessibles librement en ligne.