Douleur thoracique : quand appeler le 15 ?

La douleur thoracique d'origine cardiaque a 4 causes principales, chacune nécessitant une prise en charge spécifique et urgente. Selon l'ESC (2024), l'évaluation initiale repose sur l'anamnèse, l'ECG 12 dérivations et le dosage de la troponine haute sensibilité.

1. Syndrome coronarien aigu (SCA) — Infarctus du myocarde

Le SCA se manifeste par une douleur rétrosternale constrictive (« en étau »), durant plus de 5 minutes, irradiant vers le bras gauche, la mâchoire ou l'épigastre. Les signes associés incluent sueurs froides, nausées, dyspnée et angoisse de mort. Chaque minute compte : la mortalité augmente de 7 % par heure de retard avant la désobstruction coronaire.

Les facteurs de risque principaux sont : le tabac (risque multiplié par 3), le diabète, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et les antécédents familiaux de maladie coronaire avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme).

2. Embolie pulmonaire (EP)

L'embolie pulmonaire provoque une douleur thoracique latérale, souvent pleurale (augmentée à l'inspiration), associée à une dyspnée brutale et une tachycardie. Elle survient dans un contexte de facteurs de risque thromboembolique : immobilisation récente, chirurgie, contraception œstroprogestative, cancer, long voyage (> 6h).

Selon la HAS, le score de Wells permet une évaluation clinique rapide. Un D-dimères négatif exclut le diagnostic dans les cas de probabilité faible ou intermédiaire.

3. Dissection aortique

Urgence chirurgicale absolue. Douleur thoracique intense, déchirante, à début brutal, migrant du thorax vers le dos puis les membres inférieurs. Facteurs de risque : HTA non contrôlée, syndrome de Marfan, bicuspidie aortique. L'incidence est estimée à 3-4 cas par 100 000 habitants par an.

4. Péricardite aiguë

Douleur rétrosternale majorée par l'inspiration profonde et le décubitus dorsal, soulagée par la position penchée en avant. Contexte fréquent : infection virale récente. L'ECG montre un sus-décalage diffus du segment ST concave. Pronostic généralement favorable sous traitement anti-inflammatoire.

Dans environ 50 % des cas, la douleur thoracique a une origine non cardiaque. Ces causes sont souvent bénignes mais peuvent être très anxiogènes pour le patient.

Causes digestives (30 % des douleurs thoraciques non cardiaques)

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est la cause digestive la plus fréquente. La douleur est à type de brûlure rétrosternale ascendante, souvent post-prandiale ou en décubitus. Elle s'améliore avec les antiacides. Le spasme œsophagien peut mimer un angor.

Causes musculo-squelettiques (25-30 %)

La costochondrite (syndrome de Tietze) provoque une douleur localisée à la jonction chondro-costale, reproductible à la palpation. Les douleurs pariétales sont aggravées par les mouvements et la respiration profonde, contrairement aux douleurs cardiaques.

Causes psychogènes (10-15 %)

L'attaque de panique s'accompagne de palpitations, hyperventilation, paresthésies des extrémités et sensation de mort imminente. La douleur est atypique, mal systématisée, souvent en « coup de poignard » bref. Elle touche particulièrement les femmes jeunes sans facteurs de risque cardiovasculaire.

Causes pulmonaires non emboliques

Le pneumothorax spontané (douleur latérale brutale + dyspnée, souvent chez l'homme jeune longiligne fumeur) et la pleurésie (douleur pleurale + fièvre) sont des causes à évoquer systématiquement.

Face à une douleur thoracique, la conduite à tenir dépend de la nature de la douleur et des signes associés. Voici un arbre décisionnel simplifié recommandé par les sociétés savantes (ESC, SFMU).

En attendant les secours : les bons réflexes

• • S'asseoir ou s'allonger en position semi-assise
• • Ne pas faire d'effort, ne pas conduire soi-même
• • Mâcher un comprimé d'aspirine 250 mg si disponible et pas de contre-indication
• • Préparer la porte d'entrée pour l'arrivée des secours
• • Rassembler les traitements en cours et les antécédents

Aux urgences, l'évaluation d'une douleur thoracique suit un protocole standardisé visant à exclure rapidement les 3 urgences vitales : syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire et dissection aortique.

Les examens systématiques (dans les 10 premières minutes)

• ECG 12 dérivations : examen clé, doit être réalisé dans les 10 minutes (recommandation ESC). Recherche des signes d'ischémie (sus/sous-décalage ST, ondes T négatives).
• Troponine haute sensibilité (hs-cTn) : marqueur de nécrose myocardique. Un algorithme 0h/1h permet un diagnostic rapide dans 75 % des cas.
• Radiographie thoracique : recherche pneumothorax, épanchement pleural, élargissement médiastinal.

Examens complémentaires selon orientation

• D-dimères : si suspicion d'embolie pulmonaire (score de Wells faible/intermédiaire)
• Angioscanner thoracique : pour confirmer EP ou dissection aortique
• Échographie cardiaque : évaluation de la fonction cardiaque
• Coronarographie : en urgence si infarctus STEMI → angioplastie dans les 90 minutes

Selon l'ESC (2024), le protocole 0h/1h de troponine haute sensibilité permet d'exclure ou confirmer un infarctus en seulement 1 heure dans 75 % des cas, réduisant considérablement la durée de séjour aux urgences.

La prévention cardiovasculaire primaire réduit significativement le risque d'événement coronarien. Selon l'étude INTERHEART, 9 facteurs de risque modifiables expliquent 90 % des infarctus dans le monde.

Les 9 facteurs de risque modifiables (étude INTERHEART)

1. Tabagisme : risque multiplié par 3. Arrêt = retour au risque de base en 3-5 ans.
2. Dyslipidémie : LDL-cholestérol élevé. Cible LDL < 0.7 g/L si haut risque (ESC 2024).
3. Hypertension artérielle : PA cible < 130/80 mmHg.
4. Diabète : HbA1c cible < 7 % pour la plupart des patients.
5. Obésité abdominale : tour de taille > 94 cm (H) ou > 80 cm (F).
6. Sédentarité : objectif 150 min/semaine d'activité modérée.
7. Alimentation déséquilibrée : régime méditerranéen recommandé (-30 % événements CV).
8. Stress psychosocial : facteur de risque indépendant reconnu.
9. Consommation excessive d'alcool : > 10 verres/semaine.

Le calcul du score SCORE2 (ESC 2024) permet d'estimer le risque cardiovasculaire à 10 ans et de guider les décisions de traitement préventif. Demandez à votre médecin traitant d'évaluer votre risque.