Céphalées & migraine : quand s'inquiéter ?

La classification internationale des céphalées (ICHD-3) distingue les céphalées primaires (sans lésion sous-jacente) des céphalées secondaires (symptomatiques d'une pathologie). Le diagnostic repose essentiellement sur l'interrogatoire médical.

1. Migraine (15 % de la population)

La migraine se caractérise par des crises de 4 à 72 heures avec au moins 2 des critères suivants : douleur unilatérale, pulsatile, modérée à sévère, aggravée par l'effort physique. Elle s'accompagne de nausées et/ou de photophobie et phonophobie. Selon la Société Française d'Étude des Migraines et Céphalées (SFEMC), la migraine est sous-diagnostiquée : seul 1 migraineux sur 2 a consulté un médecin pour ses céphalées.

L'aura migraineuse (troubles visuels transitoires, paresthésies) précède la céphalée chez 20-30 % des patients. Elle dure 5 à 60 minutes et se résout complètement. La migraine avec aura augmente légèrement le risque d'AVC ischémique, surtout chez les femmes fumeuses sous contraception œstroprogestative.

2. Céphalée de tension (la plus fréquente)

Douleur bilatérale, non pulsatile, « en casque » ou « en étau », d'intensité légère à modérée. Elle n'est pas aggravée par l'effort et n'est pas accompagnée de nausées (ou très rarement). La céphalée de tension est souvent liée au stress, à la fatigue, à une mauvaise posture ou à un défaut de correction visuelle.

3. Céphalées secondaires (urgences possibles)

Toute céphalée nouvelle, inhabituelle ou d'aggravation récente doit faire rechercher une cause secondaire. Les causes graves incluent : hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), méningite, tumeur cérébrale, thrombose veineuse cérébrale, artérite temporale (Horton), glaucome aigu à angle fermé, et hypertension artérielle maligne.

Le diagnostic de migraine est clinique et repose sur les critères de l'International Headache Society (IHS/ICHD-3). Aucun examen complémentaire n'est nécessaire si les critères sont remplis et l'examen neurologique est normal.

Critères diagnostiques de la migraine sans aura (ICHD-3)

Au moins 5 crises répondant aux critères suivants :

1. Durée de 4 à 72 heures (sans traitement)
2. Au moins 2 caractéristiques parmi : unilatérale, pulsatile, modérée à sévère, aggravée par l'activité physique
3. Au moins 1 signe associé : nausées/vomissements ou photophobie + phonophobie
4. Non attribuable à une autre pathologie

Quand demander un scanner ou une IRM cérébrale ?

L'imagerie cérébrale est indiquée uniquement en présence de signaux d'alarme :

• • Céphalée brutale (« coup de tonnerre »)
• • Déficit neurologique focal
• • Céphalée d'apparition récente après 50 ans
• • Modification du profil habituel des céphalées
• • Céphalée positionnelle (pire debout ou couché)
• • Contexte d'immunodépression ou de cancer

Selon le Collège des Enseignants de Neurologie, un scanner cérébral normal n'exclut pas une HSA : une ponction lombaire reste nécessaire si la clinique est évocatrice.

Le traitement de la migraine comprend le traitement de la crise (abortif) et le traitement de fond (préventif) chez les patients ayant des crises fréquentes ou invalidantes.

Traitement de la crise — les 3 paliers

• Palier 1 : Antalgiques simples (paracétamol 1g, ibuprofène 400 mg) dès le début de la crise. Plus le traitement est précoce, plus il est efficace.
• Palier 2 : Triptans (sumatriptan, rizatriptan) — traitement spécifique de la migraine. Très efficaces si pris dans les 2 heures. Contre-indiqués en cas de maladie coronarienne.
• Palier 3 : Associations ou triptans injectables pour les crises résistantes.

Traitement de fond — quand l'envisager ?

Un traitement préventif est indiqué si ≥ 4 crises par mois ou si les crises sont très invalidantes. Les options incluent : bêtabloquants (propranolol), antiépileptiques (topiramate), antidépresseurs tricycliques (amitriptyline), et les anticorps anti-CGRP (érénumab, galcanézumab) pour les migraines résistantes. L'objectif est une réduction ≥ 50 % de la fréquence des crises.

La céphalée de tension est la céphalée la plus fréquente dans la population générale. Souvent banalisée, elle peut devenir chronique et altérer significativement la qualité de vie.

Traitement de la crise

Paracétamol (1 g) ou ibuprofène (400 mg) sont efficaces. Les triptans ne sont pas indiqués car la céphalée de tension ne résulte pas du même mécanisme que la migraine. Le risque majeur est la surconsommation médicamenteuse (céphalée par abus).

Prévention — les mesures efficaces

• Gestion du stress : relaxation, méditation, thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
• Hygiène de vie : sommeil régulier (7-8h), activité physique régulière (30 min/jour)
• Ergonomie : correction de la posture au travail, écran à hauteur des yeux
• Correction visuelle : un trouble de la réfraction non corrigé est une cause fréquente
• Hydratation : la déshydratation est un déclencheur sous-estimé

Si les céphalées de tension sont fréquentes (> 15 jours/mois), un traitement de fond par amitriptyline à faible dose peut être proposé. L'efficacité de la kinésithérapie cervicale est bien documentée pour les céphalées de tension d'origine musculaire.