Fibrillation atriale : comprendre et vivre avec

Les recommandations ESC 2024 remplacent l'approche ABC par le cadre AF-CARE :

• C — Comorbidités et facteurs de risque : Priorité n°1. HTA (traiter jusqu'à < 130/80), obésité (perte de poids ≥ 10% réduit la FA de 46%), apnée du sommeil (CPAP), alcool (abstinence si > 14 verres/semaine), diabète, insuffisance cardiaque. L'ESC 2024 insiste : « Address comorbidities FIRST, regardless of rhythm strategy. »
• A — Avoid stroke (anticoagulation) : Score CHA₂DS₂-VA (le sexe féminin n'est plus comptabilisé isolément). ≥ 2 → AOD obligatoire. = 1 → AOD à discuter. = 0 → pas d'anticoagulation
• R — Reduce symptoms (contrôle du rythme/fréquence) : Deux stratégies : contrôle de la fréquence (bêtabloquant, digoxine) ou du rythme (ablation, antiarythmiques). L'ablation est désormais recommandée en 1ère intention chez de nombreux patients
• E — Evaluation & reassessment : Suivi individualisé, réévaluation régulière des symptômes, de l'anticoagulation et des comorbidités

L'anticoagulation est le pilier de la prévention de l'AVC en FA :

Score CHA₂DS₂-VA (ESC 2024) :

• C = insuffisance cardiaque ou FEVG ≤ 40% (1 pt)
• H = HTA (1 pt)
• A₂ = âge ≥ 75 ans (2 pts)
• D = diabète (1 pt)
• S₂ = AVC/AIT/embolie (2 pts)
• V = maladie vasculaire (IDM, AOMI, plaque aortique) (1 pt)
• A = âge 65-74 ans (1 pt)

AOD en 1ère intention : apixaban 5 mg x2/j, rivaroxaban 20 mg/j, dabigatran 150 mg x2/j, edoxaban 60 mg/j. Supérieurs aux AVK (warfarine) en termes d'efficacité, de sécurité (moins d'hémorragies cérébrales) et de praticité (pas de surveillance INR).

Exceptions : FA valvulaire (prothèse mécanique, RM rhumatismal) → AVK uniquement. Insuffisance rénale sévère (clairance < 15 mL/min) → AVK.

Les AOD réduisent le risque d'AVC de 70% et le risque d'hémorragie cérébrale de 50% par rapport à l'absence de traitement.

L'ablation par cathéter est une procédure curative qui isole électriquement les veines pulmonaires (foyers déclencheurs de la FA) :

• Technique : cathéter introduit par la veine fémorale, traversée du septum interauriculaire, application d'énergie (radiofréquence ou cryoablation) autour des veines pulmonaires
• Efficacité : 70-80% de maintien du rythme sinusal à 1 an pour la FA paroxystique, 50-70% pour la FA persistante. Parfois 2 procédures nécessaires
• Nouveauté ESC 2024 : l'ablation est désormais recommandée en 1ère intention (avant les antiarythmiques) chez les patients avec IC à FEVG réduite + FA, et proposée précocement chez les patients symptomatiques
• Complications (rares) : épanchement péricardique (1-2%), sténose veineuse pulmonaire (< 1%), lésion œsophagienne (< 0,5%), AVC péri-procédural (< 0,5%)
• PFA (Pulsed Field Ablation) : nouvelle technique 2024 utilisant des champs électriques pulsés, plus sélective sur le tissu cardiaque, réduisant les risques de lésion œsophagienne et de sténose veineuse

Activité physique : recommandée et bénéfique. 150 min/semaine d'activité modérée. Sports d'endurance OK. Éviter uniquement les sports avec risque de traumatisme sous anticoagulants (boxe, rugby).

Alimentation : régime méditerranéen, réduction de l'alcool (< 7 verres/semaine, l'abstinence réduit la récidive de FA de 37%). Pas d'interaction alimentaire avec les AOD (contrairement aux AVK/vitamine K).

Autosurveillance :

• Prise du pouls quotidienne : irrégularité = alerte
• Montres connectées (Apple Watch, Samsung, Withings) : détection de la FA validée en études cliniques
• Poids quotidien si insuffisance cardiaque associée

Voyages : emporter ses médicaments pour la durée du séjour + ordonnance. Pas de contre-indication aux voyages en avion sous AOD. Port de bas de contention pour les vols > 4h.

Conduite automobile : autorisée si FA bien contrôlée et absence de syncope.