Crise hypertensive : quand c'est vraiment une urgence

La plupart du temps, une tension élevée n'est pas une urgence. Elle se gère en consultation, avec des ajustements de traitement et des contrôles. Mais il y a des situations où il faut agir sans attendre, parce qu'un organe (cerveau, cœur, rein) est en train de souffrir.

Ce qui fait la différence, ce ne sont pas les chiffres seuls : ce sont les symptômes qui les accompagnent.

Deux situations distinctes à connaître :

• Urgence hypertensive : tension très élevée (souvent ≥ 180/120) avec signe d'atteinte d'organe (cerveau, cœur, rein, aorte, œil). Prise en charge hospitalière immédiate.
• HTA sévère isolée : tension très élevée (≥ 180/120) sans symptôme d'atteinte d'organe. Prise en charge rapide mais pas en extrême urgence (médecin traitant ou SOS Médecins dans la journée).

La distinction vous semble subtile ? Rassurez-vous : le 15 est justement là pour trier. Dans le doute, appelez.

Si votre tension atteint ou dépasse 180/120 mmHg et qu'un des signes suivants apparaît, c'est le 15 immédiatement, sans hésiter :

• Céphalée brutale, intense, inhabituelle. Une migraine habituelle reconnue n'est pas dans cette catégorie. On parle d'un mal de tête nouveau, violent, qui peut faire penser à un « coup de tonnerre dans la tête ».
• Vision floue, perte partielle ou totale de la vue. Atteinte du nerf optique ou de la rétine.
• Douleur thoracique qui serre ou qui irradie (bras gauche, mâchoire, dos). Suspicion d'angor, infarctus ou dissection aortique.
• Essoufflement anormal au repos. Œdème aigu du poumon possible.
• Faiblesse ou engourdissement d'un côté du corps, difficulté à parler, bouche déformée. Signes d'AVC. Test FAST : Face (visage), Arms (bras), Speech (parole), Time (temps).
• Saignement de nez important et prolongé (plus de 30 min de saignement ou perte importante malgré compression).
• Nausées, vomissements associés à la céphalée.
• Confusion, somnolence anormale, convulsions. Signes neurologiques graves.

Un seul de ces signes suffit pour appeler le 15.

Ça arrive. Vous mesurez votre tension, elle est à 185/115. Vous vous sentez normalement. Rien ne tire, rien ne fait mal, pas de trouble visuel. Que faire ?

La démarche recommandée :

• Reposez-vous allongé(e) ou assis(e) dans un endroit calme, pendant 15 à 30 minutes. Le stress ponctuel, un effort récent, un café peuvent faire monter la tension transitoirement.
• Remesurez dans les conditions standard (règle des 3 minutes, bras au niveau du cœur).
• Si les chiffres sont toujours ≥ 180/120 : consultez dans la journée. Votre médecin traitant en priorité. S'il n'est pas disponible : SOS Médecins (appel au 3624 ou via site web), ou en dernier recours les urgences.
• Ne prenez pas de double dose de votre traitement sans avis médical. Faire baisser la tension trop brutalement peut provoquer une ischémie cérébrale (le cerveau s'adapte mal à une chute rapide de pression).

Parfois, le médecin peut faire ajouter une molécule supplémentaire ou renforcer la dose existante par téléphone. Dans d'autres cas, une consultation physique est nécessaire pour examen et prise de sang.

Quand une urgence hypertensive est confirmée à l'hôpital, la prise en charge vise à faire baisser progressivement la tension, pas brutalement. L'objectif initial : réduire la tension moyenne de 20 à 25 % en 1 à 2 heures, puis stabiliser à environ 160/100 pendant 6 à 24 heures. Puis seulement, retour progressif à une tension normale sur plusieurs jours.

Pourquoi ne pas normaliser tout de suite ? Parce que les artères qui ont vécu longtemps à haute pression se sont adaptées. Une chute brutale peut provoquer une ischémie : moins de sang arrive aux organes, en particulier au cerveau. C'est un risque réel d'AVC ischémique.

Le bilan réalisé à l'arrivée :

• Examen neurologique complet (signes d'AVC ou d'encéphalopathie)
• Électrocardiogramme (infarctus, surcharge cardiaque)
• Bilan sanguin : créatinine (fonction rénale), troponine (atteinte cardiaque), ionogramme
• Bandelette urinaire (protéinurie, atteinte rénale)
• Scanner cérébral si signes neurologiques
• Échographie ou scanner thoracique si suspicion de dissection aortique
• Fond d'œil pour recherche de rétinopathie hypertensive aiguë (stade 3 ou 4)

Les molécules utilisées en urgence sont souvent administrées par voie intraveineuse (nicardipine, urapidil, labétalol) pour permettre un ajustement fin minute par minute. Après quelques heures à jours, relais par voie orale avec un traitement de fond renforcé.

La durée d'hospitalisation est typiquement de 2 à 5 jours pour une urgence hypertensive sans complication grave. Plus longue en cas d'AVC associé ou d'infarctus.

L'HTA maligne (ou « hypertension maligne ») est une forme d'HTA sévère avec atteinte aiguë de plusieurs organes. Elle est rare mais grave si non prise en charge rapidement.

Les critères diagnostiques :

• Tension très élevée (souvent ≥ 180/120, parfois 220/140)
• Rétinopathie hypertensive grade 3 ou 4 (hémorragies, exsudats, œdème papillaire à l'examen du fond d'œil)
• Atteinte rénale aiguë (baisse de la fonction rénale, protéinurie)
• Parfois anémie hémolytique microangiopathique (fragmentation des globules rouges dans des vaisseaux trop contractés)

La prise en charge est hospitalière en urgence. Traitement intraveineux adapté, recherche d'une cause secondaire associée (sténose d'artère rénale, glomérulonéphrite, hyperaldostéronisme primaire).

Bien prise en charge, l'HTA maligne est réversible dans la majorité des cas. Le pronostic dépend surtout de la précocité du traitement et de l'état des organes cibles au moment du diagnostic.

La grande majorité des tensions élevées ne sont pas des urgences. Elles se gèrent en consultation, avec du temps, des ajustements.

Mais vous devez connaître les trois signaux qui font basculer la situation en urgence :

• Tension ≥ 180/120 + céphalée brutale ou vision floue → 15 immédiatement
• Tension ≥ 180/120 + douleur thoracique ou essoufflement → 15 immédiatement
• Tension ≥ 180/120 + signes neurologiques (paralysie, difficulté à parler, trouble visuel) → 15 immédiatement (test FAST)

Dans le doute, appelez. Le 15 est là pour trier. Personne ne vous reprochera un appel prudent.

Si vous êtes hypertendu(e) connu(e) et que vos chiffres grimpent sans aucun symptôme, consultez dans la journée — médecin traitant, SOS Médecins, ou maison médicale de garde. Ne doublez jamais une dose de médicament seul(e). Ne conduisez pas si vous avez le moindre signe neurologique ou cardiaque associé.

La règle d'or : le symptôme prime sur le chiffre. Un 180/120 sans symptôme se gère dans la journée. Un 160/100 avec un symptôme grave est une urgence.