Lupus érythémateux systémique : diagnostic, poussées et traitements

Les nouveaux critères ACR/EULAR 2019 utilisent un système de pondération en deux étapes :

Critère d'entrée : anticorps antinucléaires (ANA) ≥ 1/80 sur cellules HEp-2. Sans ANA positifs, le diagnostic de lupus est très improbable.

Domaines cliniques (pondérés) : constitutionnel (fièvre), hématologique (leucopénie, thrombopénie, hémolyse auto-immune), neuropsychiatrique (convulsions, psychose), mucocutané (lupus discoïde, lupus aigu — « ailes de papillon », alopécie, ulcérations buccales), séreux (pleurésie, péricardite), musculosquelettique (arthrites inflammatoires), rénal (protéinurie, biopsie rénale classée ISN/RPS).

Domaines immunologiques : anti-ADN natif, anti-Smith, antiphospholipides (anticardiolipine, anti-β2GP1, anticoagulant circulant lupique), complément (C3, C4 bas).

Score ≥ 10 = classification comme LES (sensibilité 96%, spécificité 93%).

Le bilan initial comprend : NFS, créatinine, BU + protéinurie/créatininurie, C3/C4, anti-ADN, anti-ENA (anti-Smith, anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP), antiphospholipides, CPK, bilan hépatique. Radiographie thoracique et ECG systématiques.

Le traitement du lupus suit les recommandations EULAR 2023 mises à jour :

Hydroxychloroquine (Plaquenil®) — pour TOUS les patients sans exception :
• Dose : ≤ 5 mg/kg/j de poids réel
• Bénéfices majeurs : réduction des poussées (-50%), protection rénale, amélioration de la survie, effet antithrombotique, baisse du cholestérol
• Ne jamais l'arrêter (risque de poussée sévère)
• Surveillance ophtalmologique : fond d'œil + OCT annuel après 5 ans d'utilisation (risque de maculopathie : 1% à 10 ans)

Corticothérapie :
• Poussées modérées : prednisone 0,3-0,5 mg/kg/j, décroissance rapide
• Poussées sévères (rénales, neurologiques) : bolus IV de méthylprednisolone 500-1000 mg x 3 jours, puis relais oral
• Objectif EULAR 2023 : sevrage complet des corticoïdes ou dose ≤ 5 mg/j en entretien
• La corticothérapie au long cours est responsable de la majorité des effets indésirables (ostéoporose, diabète, infections, nécrose osseuse)

Protection solaire : facteur fondamental — crème SPF 50+ quotidienne, vêtements couvrants, éviction solaire. Les UV déclenchent les poussées cutanées et systémiques.

En cas de lupus réfractaire ou d'atteinte d'organe sévère, les immunosuppresseurs sont nécessaires :

Mycophénolate mofétil (CellCept®, 2-3 g/j) : traitement de référence de la néphropathie lupique classes III-V (KDIGO 2024). Induction + maintenance. Contraception obligatoire (tératogène). Alternative : acide mycophénolique (Myfortic®).

Cyclophosphamide IV : réservé aux formes sévères réfractaires (glomérulonéphrite proliférative, neurolupus, hémorragie alvéolaire). Protocole Euro-Lupus : 500 mg IV toutes les 2 semaines x 6. Conservation des gamètes avant traitement (gonadotoxicité).

Azathioprine (Imurel®, 2-3 mg/kg/j) : maintenance après induction par cyclophosphamide, lupus modéré non rénal. Dosage TPMT avant initiation.

Bélimumab (Benlysta®, anti-BLyS) : biothérapie approuvée dans le lupus actif malgré traitement standard, et dans la néphropathie lupique (EULAR 2023). Réduction des poussées et épargne cortisonique.

Voclosporine (Lupkynis®) : nouvel inhibiteur de la calcineurine approuvé pour la néphropathie lupique active en association au mycophénolate. Réponse rénale supérieure dans l'étude AURORA.

Anifrolumab (Saphnelo®, anti-IFN-α) : biothérapie ciblant l'interféron de type I, approuvée pour le lupus cutané et articulaire réfractaire. Efficacité remarquable sur les manifestations cutanées.

La grossesse est possible et souhaitable sous réserve d'une planification rigoureuse :

Conditions pré-requises (EULAR 2023) : rémission clinique et biologique ≥ 6 mois, pas de poussée rénale active, protéinurie < 0,5 g/24h, créatinine normale, pas de syndrome des antiphospholipides non traité.

Traitements compatibles : hydroxychloroquine (à POURSUIVRE — réduit le risque de poussée pendant la grossesse de 50%), azathioprine (si nécessaire), prednisone ≤ 10 mg/j, aspirine faible dose (100 mg/j dès le 1er trimestre si antiphospholipides ou antécédent obstétrical).

Traitements CONTRE-INDIQUÉS : mycophénolate (arrêt ≥ 6 semaines avant conception), méthotrexate, cyclophosphamide, IECA/ARA2.

Risques spécifiques : poussée lupique (30% pendant la grossesse), pré-éclampsie (×5 si néphropathie), lupus néonatal et bloc auriculo-ventriculaire congénital (si anti-SSA/Ro positifs — monitoring cardiaque fœtal à partir de 16 SA), prématurité (×3).

Suivi : consultation mensuelle rhumatologue + obstétricien, monitoring anti-ADN/complément/protéinurie mensuel, échographies de croissance régulières.