Ostéoporose : dépistage, densitométrie et traitements anti-fracturaires

Le dépistage de l'ostéoporose repose sur l'identification des facteurs de risque et la densitométrie osseuse (DXA).

Indications de la DXA (remboursée par la Sécurité sociale) : ménopause avec facteurs de risque (ménopause précoce < 40 ans, IMC < 19, tabac, alcool, antécédent familial de fracture du col), corticothérapie prolongée (> 3 mois à > 7,5 mg/j), antécédent de fracture de fragilité, pathologies inductrices (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, polyarthrite rhumatoïde).

Interprétation : T-score ≤ -2,5 = ostéoporose ; T-score entre -1 et -2,5 = ostéopénie ; T-score > -1 = normal. Les sites mesurés sont le rachis lombaire (L1-L4) et le col fémoral.

Score FRAX® : calcul en ligne (https://frax.shef.ac.uk) intégrant âge, sexe, IMC, antécédent de fracture, corticothérapie, tabac, alcool, PR, causes secondaires. Seuil d'intervention thérapeutique : risque de fracture majeure > 20% ou fracture de hanche > 3% à 10 ans.

Bilan étiologique : NFS, CRP, calcémie, phosphatémie, créatinine, vitamine D (25-OH-D3), PTH, TSH, électrophorèse des protéines sériques (éliminer un myélome), et selon contexte : cortisol, anticorps anti-transglutaminase (maladie cœliaque).

Les recommandations SFR/GRIO 2024 et UK guideline 2024 stratifient les traitements selon le risque fracturaire :

Bisphosphonates (1ère ligne) :
• Alendronate 70 mg/semaine (per os à jeun, position assise 30 min)
• Risédronate 35 mg/semaine ou 75 mg x 2 jours consécutifs/mois
• Zolédronate 5 mg IV 1x/an (meilleure observance, pas de problème de biodisponibilité orale)
• Réduction du risque fracturaire : vertébral -50 à -70%, col fémoral -40%
• Durée : 3-5 ans, réévaluation systématique (holiday thérapeutique possible si risque modéré)

Dénosumab (anticorps anti-RANKL, 60 mg SC/6 mois) : alternative si intolérance aux bisphosphonates. Attention : risque de rebond à l'arrêt (perte osseuse rapide, fractures vertébrales multiples) → relais systématique par bisphosphonate.

Romosozumab (anti-sclérostine, 210 mg SC/mois pendant 12 mois) : nouveau traitement ostéoformateur réservé aux formes sévères (fractures multiples). Relais par bisphosphonate ou dénosumab après 12 mois.

Tériparatide (PTH recombinante, 20 µg SC/j pendant 18-24 mois) : ostéoformateur pour les formes sévères avec ≥ 2 fractures vertébrales. Relais bisphosphonate obligatoire.

Traitement hormonal de la ménopause : efficace sur la DMO et les fractures, indiqué si syndrome climatérique associé chez la femme < 60 ans.

La vitamine D et le calcium sont les pré-requis indispensables à tout traitement anti-ostéoporotique.

Vitamine D : l'objectif est un taux de 25-OH-D3 entre 30 et 60 ng/mL (75-150 nmol/L). La carence en vitamine D touche 80% des Français en hiver. Supplémentation : dose de charge si carence sévère (< 10 ng/mL) : 100 000 UI/mois pendant 3-4 mois, puis entretien 800-1200 UI/j ou 100 000 UI/trimestre. La vitamine D3 (cholécalciférol) est préférée à la D2.

Calcium : apport recommandé 1000-1200 mg/j. Privilégier l'apport alimentaire : 1 yaourt = 150 mg, 30 g emmental = 300 mg, 1 verre de lait = 120 mg. La supplémentation médicamenteuse n'est indiquée que si les apports alimentaires sont insuffisants (< 700 mg/j). Carbonate de calcium (pendant les repas) ou citrate de calcium (si IPP au long cours).

Exercice physique : exercices en charge (marche 30 min/j, montée d'escaliers, danse), renforcement musculaire (squats, exercices avec élastiques) 2-3x/semaine. L'exercice augmente la DMO de 1-3% et réduit le risque de chute de 30%. Tai-chi et yoga pour l'équilibre chez les > 70 ans.

Prévention des chutes : bilan ophtalmologique, correction des troubles de l'équilibre, aménagement du domicile (tapis antidérapants, barres d'appui, éclairage), révision des médicaments sédatifs (benzodiazépines, neuroleptiques).

Le suivi de l'ostéoporose requiert une approche structurée :

DXA de contrôle : à 2-3 ans de traitement. Stabilité ou gain de DMO = bonne réponse. Perte de DMO significative (> 5% au rachis) = rechercher une mauvaise observance ou une cause secondaire.

Marqueurs osseux : CTX sérique (résorption) ou P1NP (formation) permettent de vérifier l'efficacité à 3-6 mois. Une diminution du CTX > 40% sous bisphosphonate confirme la bonne réponse.

Holiday thérapeutique : après 3-5 ans de bisphosphonates oraux ou 3 ans de zolédronate IV, une pause peut être envisagée si le risque est redevenu modéré (pas de nouvelle fracture, T-score > -2,5 au col fémoral). Réévaluation annuelle pendant le holiday.

Effets indésirables rares : ostéonécrose de la mâchoire (ONM, 1/10 000 à 1/100 000 sous bisphosphonates oraux — bilan dentaire avant traitement), fractures atypiques du fémur (après > 5 ans de traitement — douleur prodromale de cuisse à surveiller).

Observance : problème majeur avec 50% d'abandon à 1 an des bisphosphonates oraux. Le zolédronate IV annuel améliore l'observance. Éducation thérapeutique et programmes de suivi structuré.