Mélanome : dépistage précoce, méthode ABCDE et prise en charge en France

Le mélanome naît de la transformation maligne des mélanocytes, cellules productrices de mélanine situées dans l'épiderme. Contrairement aux idées reçues, 70 % des mélanomes apparaissent de novo (sur peau saine) et non sur un grain de beauté préexistant (INCa 2024).

Les 4 types principaux

• Mélanome à extension superficielle (SSM) : 70 % des cas. Phase de croissance horizontale prolongée (mois/années), puis verticale. Touche le tronc (homme) et les jambes (femme). Le plus accessible au dépistage précoce.
• Mélanome nodulaire : 15-20 % des cas. Croissance verticale rapide d'emblée (semaines). Souvent achromique (non pigmenté), donc trompeur. Pronostic le plus sombre car diagnostic souvent tardif.
• Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin) : 5-10 %. Tache brune irrégulière du visage chez le sujet âgé. Croissance très lente (années). Bon pronostic si traité à temps.
• Mélanome acrolentigineux : 5 %. Paumes, plantes, ongles. Proportionnellement plus fréquent sur peaux foncées. Diagnostic souvent tardif car localisations inhabituelles.

Facteurs de risque identifiés

• Exposition aux UV (80 % des cas) : coups de soleil dans l'enfance (+2x le risque), expositions intermittentes intenses (vacances), cabines de bronzage (classées cancérigènes certains par le CIRC depuis 2009).
• Phototype I-II : peau claire, cheveux blonds/roux, yeux clairs, taches de rousseur. Risque multiplié par 2-4.
• Nombre de nævus : > 50 nævus communs ou ≥ 5 nævus atypiques multiplie le risque par 4-6.
• Antécédents personnels : un premier mélanome multiplie le risque d'un second par 8-10.
• Antécédents familiaux : 10 % des mélanomes sont familiaux (gènes CDKN2A, CDK4). Consultation d'oncogénétique recommandée si ≥ 2 cas dans la famille.
• Immunodépression : transplantés d'organe, VIH, traitements immunosuppresseurs.

Le dépistage précoce est la clé de la survie. Un mélanome détecté au stade I (Breslow < 1 mm) a un taux de survie à 5 ans de 99 %, contre 30 % au stade IV métastatique (avant immunothérapie). La HAS recommande un examen cutané annuel pour les sujets à risque.

La méthode ABCDE : votre outil d'auto-surveillance

Développée pour permettre aux patients de repérer les lésions suspectes, elle évalue 5 critères :

• A — Asymétrie : un nævus bénin est généralement symétrique. Une lésion asymétrique (une moitié différente de l'autre) est suspecte.
• B — Bords irréguliers : contours dentelés, encochés, mal délimités, avec des extensions en « carte de géographie ».
• C — Couleur hétérogène : présence de plusieurs couleurs (brun, noir, rouge, blanc, bleu) au sein d'une même lésion. Un nævus bénin est homogène.
• D — Diamètre > 6 mm : taille supérieure à une gomme de crayon. Attention : les mélanomes nodulaires peuvent être plus petits.
• E — Évolution : critère le plus important. Toute modification récente de taille, forme, couleur, épaisseur, ou apparition de symptômes (prurit, saignement). Le signe du « vilain petit canard » (nævus différent de tous les autres) est aussi un signal d'alerte.

Dermatoscopie et cartographie numérique

La dermatoscopie (dermoscopie) est un examen non invasif par lumière polarisée, grossissement x10-20. Elle augmente la sensibilité diagnostique de 60 % (œil nu) à 90 % (dermatologue entraîné). La cartographie numérique (vidéodermoscopie séquentielle) permet de photographier et suivre dans le temps l'ensemble des nævus, détectant les modifications subtiles invisibles à l'œil nu. Disponible dans les centres de référence.

Qui doit se faire dépister annuellement ?

• Phototype I-II (peau très claire)
• Plus de 50 nævus communs ou ≥ 5 atypiques
• Antécédent personnel de mélanome ou de carcinome
• Antécédent familial de mélanome (≥ 1 cas au 1er degré)
• Exposition solaire intense ou antécédents de coups de soleil sévères
• Immunodépression (greffe d'organe, traitements immunosuppresseurs)

La prise en charge du mélanome dépend du stade au diagnostic, défini par l'indice de Breslow (épaisseur tumorale en mm) et la classification AJCC (stades I à IV).

Stades précoces (I-II) : chirurgie curative

• Exérèse chirurgicale large : traitement de référence. Marges de sécurité de 1 cm (Breslow ≤ 2 mm) à 2 cm (Breslow > 2 mm). Taux de guérison > 90 % au stade I.
• Biopsie du ganglion sentinelle : recommandée si Breslow > 1 mm. Identifie les micrométastases ganglionnaires (20-30 % des cas). Valeur pronostique majeure sans bénéfice thérapeutique direct démontré.

Stade III : traitement adjuvant

• Immunothérapie adjuvante (nivolumab, pembrolizumab) : réduit le risque de récidive de 35-40 % après chirurgie. Recommandée depuis 2018 pour les stades III à haut risque. Durée : 12 mois.
• Thérapies ciblées adjuvantes (dabrafenib + tramétinib) : si mutation BRAF V600E/K (50 % des mélanomes). Réduction du risque de récidive de 53 %. Durée : 12 mois.

Stade IV métastatique : révolution thérapeutique

Avant 2011, la survie médiane était de 6-9 mois avec un taux de survie à 5 ans de 5 %. L'immunothérapie a transformé le pronostic :

• Anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) : taux de réponse 40-45 %. Survie à 5 ans : 40-50 %. Réponses durables dans la majorité des cas.
• Association ipilimumab + nivolumab : taux de réponse 58 %. Survie à 5 ans : 52 %. Plus d'effets secondaires immuno-médiés (colite, thyroïdite, hépatite).
• Thérapies ciblées anti-BRAF/MEK : réponse rapide (semaines) chez les patients mutés BRAF. Survie médiane : 25-33 mois. Risque de résistance secondaire.
• Nouvelles approches (2024-2025) : association relatlimab + nivolumab (anti-LAG-3), vaccins à ARNm personnalisés (essai KEYNOTE-942 avec Moderna), thérapies cellulaires TIL.

La prévention primaire du mélanome repose sur la photoprotection, en particulier pendant l'enfance et l'adolescence. Selon l'INCa, 80 % des mélanomes sont liés à l'exposition aux UV. Un seul coup de soleil sévère dans l'enfance double le risque de mélanome à l'âge adulte.

Les 7 règles de photoprotection (INCa 2024)

1. Éviter le soleil entre 12h et 16h : période où les UV sont les plus intenses (index UV > 6).
2. Rechercher l'ombre : parasol, arbre, auvent. Attention : le sable réfléchit 15-25 % des UV, la neige 80 %.
3. Porter des vêtements protecteurs : chapeau à larges bords, lunettes anti-UV (catégorie 3-4), vêtements couvrants. La meilleure protection solaire est vestimentaire.
4. Appliquer une crème solaire SPF 50+ : en complément (pas en remplacement) des mesures physiques. Renouveler toutes les 2 heures et après chaque baignade.
5. Protéger particulièrement les enfants : pas d'exposition solaire directe avant 3 ans. Les coups de soleil de l'enfance sont les plus dangereux.
6. Proscrire les cabines de bronzage : classées cancérigènes certains (CIRC, 2009). Augmentent le risque de mélanome de 59 % si utilisation avant 35 ans. Interdites aux mineurs en France depuis 2014.
7. Surveiller sa peau régulièrement : auto-examen mensuel (méthode ABCDE) + consultation annuelle chez le dermatologue pour les sujets à risque.

Journée nationale de dépistage

Chaque année en mai, le Syndicat National des Dermatologues-Vénéréologues (SNDV) organise une journée de dépistage gratuit des cancers de la peau dans toute la France. Plus de 100 000 personnes sont examinées chaque année, permettant la détection de centaines de mélanomes à un stade précoce.

La prise en charge du mélanome nécessite une concertation pluridisciplinaire (RCP) associant dermatologue, chirurgien, oncologue et anatomo-pathologiste. Les centres de référence offrent un accès aux plateaux techniques spécialisés et aux essais cliniques de dernière génération.

Centres de référence en dermato-oncologie

• Hôpital Saint-Louis (AP-HP, Paris) : 1er centre de référence national. Service de dermatologie historique, dermato-oncologie de pointe, accès aux essais immunothérapie. Centre de dermatoscopie et cartographie numérique.
• Gustave Roussy (Villejuif) : 1er centre de cancérologie en Europe. Département de dermato-oncologie, thérapies ciblées, vaccins ARNm (essais cliniques). Programme de dépistage par IA (dermoscopie assistée).
• CHU Timone (Marseille) : centre expert en mélanome, recherche clinique sur les anti-LAG-3 et les bispécifiques.
• CHU Lyon Sud — Centre Léon Bérard : expertise mélanome avec accès aux thérapies cellulaires TIL et aux combinaisons d'immunothérapie.
• CHU Nantes — Institut de Cancérologie de l'Ouest : centre de référence pour le mélanome, programme d'oncogénétique pour les formes familiales.

Selon Hospitalidée, plateforme de référence des avis patients médicaux en France, les services de dermatologie les mieux notés combinent expertise diagnostique (dermatoscopie numérique), accès rapide aux biopsies et une communication claire avec le patient sur les résultats.