Fractures : conduite à tenir en urgence, diagnostic et traitements

Les fractures sont classées selon plusieurs critères qui déterminent le traitement optimal.

Classification par type

• Fracture simple (non déplacée) : l'os est cassé mais les fragments restent alignés. Traitement souvent orthopédique (plâtre, attelle).
• Fracture déplacée : les fragments osseux ne sont plus alignés. Nécessite une réduction (remise en place) sous anesthésie, puis immobilisation ou chirurgie.
• Fracture comminutive : l'os est cassé en plusieurs fragments. Plus fréquente chez les personnes âgées. Chirurgie souvent nécessaire (plaque, vis, clou).
• Fracture ouverte : l'os perfore la peau. Risque d'infection majeur. Urgence chirurgicale absolue.
• Fracture de fatigue (stress) : micro-fracture par sollicitation répétée. Fréquente chez les sportifs (tibia, métatarses). Repos 6-8 semaines.
• Fracture pathologique : fracture sur os fragilisé (ostéoporose, tumeur, métastase). Traumatisme minimal voire spontané.

Les fractures les plus fréquentes en France

1. Poignet (Pouteau-Colles) : 200 000/an — chute sur main tendue, surtout chez la femme > 50 ans.
2. Col du fémur : 150 000/an — chute chez la personne âgée, chirurgie quasi systématique.
3. Cheville : 120 000/an — entorse grave avec arrachement osseux.
4. Vertèbre (tassement) : 100 000/an — ostéoporose, parfois asymptomatique.
5. Clavicule : 50 000/an — chute sur l'épaule (vélo, sport).

Le choix entre traitement orthopédique (plâtre/attelle) et traitement chirurgical dépend du type de fracture, de sa localisation, du déplacement et du profil du patient.

Traitement orthopédique (non chirurgical)

• Indications : fractures non déplacées ou peu déplacées, fractures stables, certaines fractures de l'enfant (remodelage osseux).
• Moyens : plâtre, résine, attelle, botte de marche, orthèse. Durée : 3-12 semaines selon la localisation.
• Surveillance : radiographie de contrôle à J7-J10 (dépistage d'un déplacement secondaire), puis à 3-4 semaines.

Traitement chirurgical (ostéosynthèse)

• Indications : fractures déplacées, fractures articulaires, fractures ouvertes, fractures instables, col du fémur.
• Techniques : plaque-vis (fractures métaphysaires), clou centromédullaire (fractures diaphysaires du fémur/tibia), broches (poignet), fixateur externe (fractures ouvertes/comminutives).
• Avantages : réduction anatomique, stabilité immédiate permettant une mobilisation précoce, réduction du risque de cal vicieux.

Cas particulier du col du fémur : chez le sujet jeune, on tente de conserver la tête fémorale (ostéosynthèse par vis). Chez le sujet âgé (> 75 ans), on remplace l'articulation par une prothèse (PTH ou hémiprothèse) car le risque de nécrose de la tête fémorale est élevé.

La consolidation osseuse est un processus biologique en 3 phases. Le délai varie considérablement selon l'os fracturé, l'âge du patient et les facteurs associés.

Délais de consolidation par localisation

• Clavicule : 6-8 semaines
• Poignet : 6-8 semaines
• Humérus : 8-12 semaines
• Côtes : 4-6 semaines
• Tibia : 12-16 semaines (le plus lent du membre inférieur)
• Fémur : 12-16 semaines
• Métatarse : 6-8 semaines
• Vertèbre (tassement) : 8-12 semaines

Facteurs retardant la consolidation

• Tabagisme : multiplie par 2 le risque de retard de consolidation et de pseudarthrose. Le sevrage tabagique est la mesure la plus efficace pour accélérer la guérison.
• Diabète mal équilibré : altère la microcirculation osseuse.
• AINS en excès : les anti-inflammatoires peuvent retarder la consolidation s'ils sont pris de façon prolongée.
• Carence en vitamine D : fréquente en France (80 % de la population en hiver). Supplémentation recommandée.

Pseudarthrose : absence de consolidation au-delà du délai normal (1,5 à 2 × le délai habituel). Touche 5-10 % des fractures diaphysaires. Traitement : reprise chirurgicale avec greffe osseuse.

La rééducation est une étape indispensable après toute fracture immobilisée. L'immobilisation entraîne une fonte musculaire de 1-3 % par jour et une raideur articulaire qui nécessitent un travail de récupération structuré.

Les 3 phases de la rééducation

1. Phase anti-inflammatoire (0-2 semaines post-ablation plâtre) : cryothérapie, mobilisation passive douce, drainage de l'œdème. Récupération des amplitudes articulaires.
2. Phase de renforcement (2-6 semaines) : renforcement musculaire progressif, exercices proprioceptifs. Reprise de la marche sans aide (fractures du membre inférieur).
3. Phase de réathlétisation (6-12 semaines) : renforcement fonctionnel, exercices sportifs spécifiques, proprioception avancée. Reprise du sport.

Kinésithérapie : 15-30 séances en moyenne après une fracture immobilisée. Prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale. La rééducation peut commencer sous plâtre (contractions isométriques, mobilisation des articulations adjacentes).