Perte de poids inexpliquée : causes, bilan et quand s'inquiéter

Les causes de perte de poids involontaire se regroupent en 6 catégories principales. La fréquence relative varie selon l'âge : les cancers prédominent après 65 ans, les causes psychiatriques et endocriniennes chez l'adulte jeune.

1. Cancers (15-25 % des cas)

Tout cancer peut provoquer une perte de poids par hypercatabolisme, anorexie et inflammation chronique. Les plus fréquemment en cause : cancers digestifs (côlon, estomac, pancréas), pulmonaires, lymphomes, cancers rénaux. La perte de poids est parfois le premier symptôme, précédant le diagnostic de plusieurs mois. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est l'examen clé en l'absence de point d'appel.

2. Pathologies digestives (15-20 %)

• • Malabsorption : maladie de Crohn, maladie cœliaque, insuffisance pancréatique exocrine.
• • Pathologie hépatique : cirrhose, hépatite chronique.
• • Parasitoses : à évoquer après un voyage tropical.

3. Causes endocriniennes (10-15 %)

• • Hyperthyroïdie : perte de poids + tachycardie + tremblements + thermophobie. Diagnostic par TSH basse + T4 élevée.
• • Diabète type 1 ou 2 décompensé : perte de poids + polyurie + polydipsie. HbA1c élevée.
• • Insuffisance surrénale : asthénie + hypotension + mélanodermie. Cortisol matinal.

4. Causes psychiatriques (10-20 %)

Dépression (anorexie + asthénie + troubles du sommeil), anorexie mentale (restriction alimentaire volontaire niée), anxiété généralisée. La dépression est la 1re cause de perte de poids chez l'adulte jeune sans signe organique.

5. Causes infectieuses (5-10 %)

Tuberculose, VIH, endocardite, abcès profond. À évoquer si fièvre prolongée, sueurs nocturnes, facteurs de risque infectieux.

6. Causes médicamenteuses et iatrogènes (5-10 %)

Metformine, topiramate, ISRS, GLP-1 agonistes (sémaglutide), chimiothérapie, opiacés. Toujours faire la chronologie perte de poids / introduction du traitement.

Le bilan de première intention permet d'identifier la cause dans 80 % des cas. Il doit être systématique, même si une cause « évidente » semble identifiée, car plusieurs causes peuvent coexister.

Bilan biologique de 1re intention

• NFS : anémie (cancer, malabsorption), lymphopénie (VIH, lymphome), hyperleucocytose (infection).
• CRP : inflammation (cancer, infection, MICI).
• VS : myélome, vascularite, cancer si très élevée.
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine (hépatopathie, métastases).
• TSH : hyperthyroïdie.
• Glycémie à jeun + HbA1c : diabète.
• Créatinine : insuffisance rénale chronique.
• Albuminémie : dénutrition, syndrome inflammatoire.
• LDH : lymphome, métastases.
• Sérologie VIH : si facteurs de risque ou > 50 ans (recommandation HAS).

Imagerie de 1re intention

• Radiographie thoracique : cancer pulmonaire, tuberculose, adénopathies médiastinales.
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) : si > 50 ans ou bilan biologique anormal. Détecte 90 % des cancers solides et des adénopathies profondes.

Examens orientés

Selon le contexte : coloscopie (si > 45 ans ou rectorragies), gastroscopie (si dysphagie ou épigastralgies), anticorps anti-transglutaminase (maladie cœliaque), calprotectine fécale (MICI), échographie thyroïdienne.

Si le bilan initial est normal : surveillance rapprochée à 3 et 6 mois avec pesée. Si la perte de poids se poursuit : PET-scan (TEP-18FDG) qui détecte les cancers occultes et les foyers infectieux profonds avec une sensibilité de 85-90 %.

Chez les personnes de plus de 65 ans, la perte de poids involontaire est un marqueur de fragilité associé à une surmortalité de 20-30 % à 2 ans. La dénutrition touche 4-10 % des personnes âgées à domicile et 30-70 % en institution (HAS 2024). Les causes sont souvent multifactorielles.

Causes spécifiques de la personne âgée

• Dénutrition protéino-énergétique : perte d'appétit liée au vieillissement (anorexie du sujet âgé), troubles de la déglutition, perte d'autonomie, isolement social, dépression.
• Polypathologie et polymédication : les effets anorexigènes de certains médicaments s'additionnent. Revoir la liste des traitements est essentiel.
• Problèmes bucco-dentaires : édentation, prothèse inadaptée, candidose buccale → réduction de l'apport alimentaire.
• Cancer : 25 % des pertes de poids chez le sujet âgé. Les cancers du pancréas, du poumon et du côlon sont les plus fréquemment en cause.

Critères de dénutrition (HAS 2024)

• • Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois
• • IMC < 22 kg/m² (seuil spécifique personne âgée)
• • Albuminémie < 35 g/L
• • MNA (Mini Nutritional Assessment) < 17/30

Prise en charge : enrichissement de l'alimentation (protéines ≥ 1,2 g/kg/j), compléments nutritionnels oraux (CNO), activité physique adaptée pour maintenir la masse musculaire, suivi nutritionnel. La renutrition réduit la mortalité de 30 % chez les personnes âgées dénutries hospitalisées.