Sinusite chronique : diagnostic et traitement

La RSC est classée selon le phénotype endoscopique et le profil inflammatoire :

RSC avec polypose nasale (RSCaPN)

• Inflammation de type 2 : éosinophiles, IL-4, IL-5, IL-13 élevés
• Prévalence : 4% de la population adulte
• Triade de Widal : polypose + asthme + intolérance à l'aspirine (chez 10% des patients)
• Symptômes dominants : anosmie sévère (90%), obstruction bilatérale, rhinorrhée postérieure
• Récidive : taux élevé de récidive post-chirurgicale (30-50% à 5 ans)

RSC sans polypose

Inflammation non-type 2, souvent neutrophilique. Symptômes dominés par les douleurs faciales et la rhinorrhée purulente. Meilleur pronostic chirurgical avec taux de récidive plus faible.

Le diagnostic repose sur l'association symptômes cliniques + confirmation objective :

Critères diagnostiques (EPOS 2020)

• ≥ 2 symptômes pendant > 12 semaines : obstruction nasale, rhinorrhée (antérieure ou postérieure), douleurs/pression faciales, hyposmie/anosmie
• Confirmation par : endoscopie nasale (polypes, muqueuse inflammatoire, pus) ET/OU scanner des sinus sans injection

Bilan complémentaire

• Scanner des sinus : score de Lund-Mackay pour quantifier l'atteinte
• Endoscopie nasale : visualisation directe, score de Lildholdt pour les polypes
• Bilan allergologique : prick-tests, IgE totales et spécifiques
• Bilan d'asthme : EFR si polypose (50% d'asthme associé)
• NFS + éosinophiles + IgE totales : phénotypage inflammatoire

Le traitement médical est toujours la première intention avant toute discussion chirurgicale :

Traitement de fond

• Corticoïdes locaux : mométasone ou fluticasone, 2 pulvérisations/narine/jour, au long cours. Traitement de base de la RSC
• Lavages salins : sérum physiologique ou hypertonique, 2-4 fois/jour. Améliore la clairance mucociliaire
• Corticothérapie orale courte : prednisone 0,5-1 mg/kg pendant 7-14 jours en cas de poussée sévère (max 2-3 cures/an)
• Antibiotiques : uniquement en cas de surinfection bactérienne avérée (rhinorrhée purulente + fièvre)

Biothérapies (RSCaPN sévère)

Révolution thérapeutique pour les polyposes sévères réfractaires :

• Dupilumab (anti-IL4/IL13) : AMM 2019, réduction de 50-60% du score polypeux, amélioration de l'odorat chez 70% des patients
• Omalizumab (anti-IgE) : AMM 2020, pour RSCaPN avec asthme allergique sévère
• Mépolizumab (anti-IL5) : AMM 2021, pour formes hyperéosinophiliques

Indication : RSCaPN avec ≥ 3 cures de corticoïdes oraux/an OU ≥ 1 chirurgie antérieure + score polypeux ≥ 5 bilatéral.

La Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) est indiquée en échec du traitement médical bien conduit (≥ 8-12 semaines).

Principe

Chirurgie mini-invasive par voie endonasale sous endoscopie. Objectif : rétablir la ventilation et le drainage mucociliaire des sinus en ouvrant les orifices naturels (ostia) et en réséquant les polypes et la muqueuse pathologique.

Déroulement

• Anesthésie générale : intervention de 1h à 2h30 selon l'étendue
• Ambulatoire : 80% des FESS sont réalisées en ambulatoire
• Suites : méchage résorbable, lavages salins dès J1, arrêt de travail 7-14 jours
• Risques : épistaxis post-opératoire (5%), synéchies, brèche orbitaire ou de la base du crâne (< 0,5%)

Résultats

Amélioration symptomatique chez 85-90% des patients. Taux de révision : 10-15% pour les RSC sans polypose, 30-50% pour les RSCaPN (justifiant la combinaison FESS + biothérapie dans les formes sévères).