Vertiges : quand consulter un ORL ?

Le VPPB est la cause la plus fréquente de vertiges (50% des vertiges périphériques). Il est dû à la migration de cristaux d'otoconies (otolithes) dans un canal semi-circulaire.

Caractéristiques cliniques

• Vertige rotatoire bref : 10-30 secondes, déclenché par un changement de position de la tête
• Situations déclenchantes : se coucher, se retourner dans le lit, regarder en haut
• Pas de surdité ni d'acouphène : examen ORL normal entre les crises
• Nystagmus : caractéristique au test de Dix-Hallpike (géotrope ou agéotrope selon le canal atteint)

Traitement : manœuvres libératoires

Manœuvre d'Epley : repositionnement des otolithes du canal postérieur. Taux de guérison de 80% en 1 séance, 95% en 2-3 séances. La manœuvre de Sémont est une alternative. Le canal horizontal nécessite des manœuvres spécifiques (barbecue roll).

Récidive : 30-50% dans l'année, traitée par nouvelle manœuvre. Pas de médicaments nécessaires.

La névrite vestibulaire est une inflammation aiguë du nerf vestibulaire, probablement d'origine virale (réactivation HSV-1). C'est la 2ème cause de vertige périphérique.

• Tableau clinique : grand vertige rotatoire aigu, nausées/vomissements intenses, instabilité majeure
• Durée : phase aiguë de 2-3 jours, récupération progressive sur 3-6 semaines
• Pas de surdité : contrairement à la maladie de Ménière
• Head Impulse Test : positif du côté atteint (saccade de rattrapage)

Traitement

Phase aiguë : corticothérapie (méthylprednisolone 1 mg/kg, 7 jours avec décroissance), antiémétiques, repos. Les antivertigineux (acétylleucine) ne doivent pas être prolongés au-delà de 3 jours car ils freinent la compensation.

Rééducation vestibulaire : débuter dès J3-J5. 10-15 séances sur 6-8 semaines. Exercices de stabilisation du regard, posturaux et de déambulation. 90% de récupération fonctionnelle à 3 mois.

La maladie de Ménière est une affection de l'oreille interne liée à un hydrops endolymphatique (excès de pression de l'endolymphe). Elle associe la triade caractéristique :

• Vertiges rotatoires : crises de 20 min à 12h, souvent violentes avec nausées/vomissements
• Acouphènes unilatéraux : bourdonnements graves, fluctuants, amplifiés avant les crises
• Surdité fluctuante : perte auditive basses fréquences, initialement réversible puis progressive
• Plénitude auriculaire : sensation d'oreille pleine du côté atteint

Prise en charge

Traitement de fond : bétahistine (48 mg/j), restriction sodée, gestion du stress. Efficacité modérée mais bien tolérée.

En cas d'échec : injections intratympaniques de corticoïdes ou de gentamicine (destruction chimique du vestibule). Chirurgie de décompression du sac endolymphatique ou neurotomie vestibulaire dans les formes invalidantes.

5% des vertiges sont d'origine centrale (neurologique) et nécessitent une prise en charge en urgence :

• AVC du tronc cérébral / cervelet : vertige + signes neurologiques (diplopie, dysarthrie, ataxie, déficit moteur)
• Protocole HINTS : Head Impulse Test négatif + nystagmus changeant de direction + skew deviation = central jusqu'à preuve du contraire
• Neurinome de l'acoustique : vertiges progressifs + surdité unilatérale progressive → IRM avec gadolinium
• SEP : vertiges récurrents chez un sujet jeune + autres signes neurologiques

Règle pratique : tout vertige associé à un déficit neurologique focal est central jusqu'à preuve du contraire et justifie une IRM en urgence.