Spondylarthrite ankylosante : diagnostic précoce et traitements

Le diagnostic de la spondylarthrite repose sur les critères ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society). Deux voies diagnostiques existent :

Voie imagerie : sacro-iliite à l'IRM (œdème osseux sous-chondral en séquence STIR) ou radiographique (grade ≥ 2 bilatéral ou grade 3 unilatéral) + ≥ 1 signe de spondylarthrite.

Voie clinique : HLA-B27 positif + ≥ 2 signes de spondylarthrite (lombalgie inflammatoire, arthrite, enthésite, uvéite, psoriasis, MICI, bonne réponse aux AINS, histoire familiale, CRP élevée).

L'IRM des sacro-iliaques est l'examen de référence pour le diagnostic précoce, détectant l'inflammation avant les modifications radiographiques (retard de 5-10 ans). Le HLA-B27 est présent chez 90% des patients atteints de SA axiale mais aussi chez 8% de la population générale — il n'est ni nécessaire ni suffisant au diagnostic.

Le bilan initial comprend : CRP (élevée dans 50-70% des cas), HLA-B27, radiographies du bassin et du rachis, IRM des sacro-iliaques, et bilan ophtalmologique si symptômes oculaires.

La stratégie thérapeutique de la spondylarthrite axiale suit les recommandations ASAS-EULAR 2023 :

AINS en première ligne : les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont le traitement de base. Le naproxène, diclofénac ou étoricoxib sont utilisés à dose pleine pendant 2-4 semaines. Contrairement à la PR, les AINS à dose continue sont recommandés si efficaces.

Biothérapies en deuxième ligne : en cas d'échec d'au moins 2 AINS pendant 4 semaines, l'escalade vers les biothérapies est recommandée.

• Anti-TNFα (adalimumab, étanercept, infliximab, certolizumab, golimumab) : efficacité rapide dans 80% des cas, amélioration dès 2 semaines. Choix en fonction des manifestations extra-articulaires : infliximab/adalimumab si uvéite ou MICI associée.

• Anti-IL17 (sécukinumab, ixékizumab) : alternative de même efficacité, particulièrement si psoriasis cutané associé. Contre-indiqués en cas de MICI.

• JAK inhibiteurs (upadacitinib, tofacitinib) : option orale en 3ème ligne après échec de 2 biothérapies.

Les traitements de fond conventionnels (méthotrexate, sulfasalazine) n'ont pas d'efficacité prouvée sur l'atteinte axiale, mais peuvent être utilisés pour l'atteinte périphérique.

La kinésithérapie est un pilier fondamental du traitement de la spondylarthrite, au même titre que les médicaments. Les recommandations ASAS-EULAR insistent sur l'exercice physique régulier tout au long de la vie.

Programme type : exercices de mobilité rachidienne (extension, rotation) 15-20 min/jour, renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux, exercices respiratoires (ampliation thoracique), étirements des chaînes musculaires postérieures.

Activités recommandées : natation (dos crawlé ++), yoga adapté, Pilates, marche nordique, vélo. Les sports à impact (course à pied sur sol dur, sports de combat) sont déconseillés pendant les poussées.

Balnéothérapie : les cures thermales (eau chaude 34-36°C) ont montré une efficacité significative sur la douleur et la raideur dans les études contrôlées. La Sécurité sociale prend en charge une cure de 18 jours/an sur prescription.

Objectifs mesurables : indice de Schöber (flexion lombaire), ampliation thoracique (périmètre thoracique inspiration-expiration > 5 cm), distance doigts-sol, rotation cervicale. Ces mesures permettent de suivre l'évolution et d'adapter le programme.

La spondylarthrite est une maladie systémique avec des manifestations extra-articulaires fréquentes :

Uvéite antérieure aiguë (25-30%) : œil rouge douloureux unilatéral avec photophobie. Urgence ophtalmologique nécessitant des corticoïdes locaux. Risque de récidive, prévention par anti-TNF (adalimumab > étanercept).

Psoriasis cutané (10-15%) : association fréquente orientant vers un rhumatisme psoriasique. Influence le choix thérapeutique (anti-IL17 ou anti-TNF).

Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (5-10%) : Crohn ou rectocolite hémorragique. Dépistage par calprotectine fécale. Contre-indication des anti-IL17, préférer les anti-TNF monoclonaux.

Comorbidités cardiovasculaires : risque augmenté d'athérosclérose (+30-50%). Contrôle des facteurs de risque, activité physique régulière.

Ostéoporose : paradoxalement, malgré l'ossification ligamentaire, le risque fracturaire vertébral est augmenté. Densitométrie recommandée, surtout sous corticothérapie.