Transplantation cardiaque : indications, liste d'attente et suivi post-greffe

Les indications de la greffe cardiaque sont strictement codifiées :

• Insuffisance cardiaque terminale : FEVG < 25%, NYHA III-IV persistant malgré traitement médical optimal (IEC/ARA2, bêtabloquant, sacubitril/valsartan, dapagliflozine, spironolactone) + resynchronisation si indiquée
• Classes Intermacs 1-4 : Intermacs 1 = choc cardiogénique réfractaire (super-urgence), Intermacs 2-3 = déclin progressif sous inotropes, Intermacs 4 = insuffisance cardiaque ambulatoire avec hospitalisations récurrentes
• Cardiomyopathies réfractaires : dilatée, ischémique, hypertrophique obstructive, restrictive, dysplasie arythmogène du VD
• Âge : généralement < 65-70 ans, mais évaluation individuelle de l'âge biologique

Contre-indications principales :

• Hypertension pulmonaire fixée (HTAP pré-capillaire sévère irréversible)
• Cancer actif ou récent (< 5 ans de rémission)
• Infection active non contrôlée, tabagisme ou toxicomanie active
• Insuffisance rénale ou hépatique sévère irréversible
• Obésité morbide (IMC > 35) ou cachexie

L'évaluation pré-greffe comprend un bilan exhaustif : cathétérisme droit (résistances pulmonaires), VO2max (< 12-14 mL/kg/min = indication), bilan infectieux, psychosocial et nutritionnel.

L'Agence de la Biomédecine régule l'attribution des greffons en France :

• Inscription : décision d'équipe multidisciplinaire en centre autorisé (23 centres en France). Inscription sur la liste nationale d'attente
• Super-urgence (SU) : priorité nationale pour les patients en choc cardiogénique sous assistance temporaire (ECMO, Impella). Délai médian : 48-72h. Obtenue pour 30% des greffes
• Attente programmée : délai médian 3-12 mois, selon le groupe sanguin et la morphologie. Les groupes O et AB sont les plus difficiles
• Critères d'attribution : compatibilité ABO, concordance morphologique donneur/receveur (poids ±20%), cross-match négatif, urgence clinique

Chiffres clés 2024 (Agence de la Biomédecine) :

• 6 034 greffes d'organes au total (+7,1% vs 2023)
• 852 patients décédés en liste d'attente (-9,8% vs 2023)
• 22 585 patients inscrits au 1er janvier 2025, dont 11 666 en liste active
• 3 169 donneurs en mort encéphalique recensés, 1 544 prélevés

Le consentement présumé (depuis 2017) signifie que toute personne est considérée comme donneuse à moins de s'être inscrite sur le registre national des refus.

L'intervention dure 4 à 6 heures :

• Technique bicave (standard) : anastomoses des veines caves, de l'aorte et de l'artère pulmonaire
• Durée d'ischémie froide du greffon : idéalement < 4 heures (machine de perfusion ex-vivo pour cœurs marginaux)
• Séjour en réanimation : 5-10 jours, puis 2-3 semaines en hospitalisation

Traitement anti-rejet (immunosuppression) :

• Induction : anticorps anti-thymocytes ou basiliximab
• Trithérapie d'entretien : tacrolimus + mycophénolate mofétil (MMF) + corticoïdes (sevrage progressif à 6-12 mois)
• Dosages sanguins réguliers (taux résiduel de tacrolimus : 8-12 ng/mL la 1ère année, 5-8 ng/mL ensuite)

Surveillance :

• Biopsies endomyocardiques : 12-15 la 1ère année, puis espacées. Détection précoce du rejet aigu cellulaire ou humoral
• Coronarographies annuelles : dépistage de la vasculopathie du greffon (artériosclérose accélérée)
• Suivi infectieux, rénal, métabolique (diabète post-greffe 20-30%), dermatologique (cancers cutanés)

Les résultats de la greffe cardiaque se sont considérablement améliorés :

• Survie à 1 an : 85-90% (vs 50% dans les années 1980)
• Survie à 5 ans : 75-80%
• Survie médiane : 13 ans (ISHLT 2024), jusqu'à 15 ans dans les meilleurs centres
• Survie conditionnelle : si le patient survit à la 1ère année, la survie médiane est de 16-18 ans

Causes de mortalité post-greffe :

• Année 1 : défaillance primaire du greffon (30%), rejet aigu (10%), infections (20%)
• Après 5 ans : vasculopathie du greffon (30%), cancers (20% — lymphomes, cutanés), infections (15%)

Qualité de vie : 80-90% des greffés reprennent une vie active. 60-70% retournent à une activité professionnelle. Les Jeux Mondiaux des Transplantés illustrent les performances physiques possibles après greffe.