Assistance circulatoire mécanique : ECMO, LVAD et cœur artificiel

L'ECMO VA (Extracorporeal Membrane Oxygenation veino-artérielle) est le dispositif de sauvetage du choc cardiogénique réfractaire :

• Principe : le sang est aspiré de l'oreillette droite (canule veineuse fémorale), oxygéné par une membrane artificielle, puis réinjecté dans l'aorte (canule artérielle fémorale ou axillaire)
• Indications : choc cardiogénique réfractaire aux inotropes (Intermacs 1), arrêt cardiaque réfractaire (E-CPR), post-cardiotomie, myocardite fulminante
• Durée : typiquement 5-15 jours. Au-delà, un relais vers LVAD ou greffe doit être envisagé
• Résultats : survie hospitalière 30-50% dans le choc cardiogénique, 20-30% dans l'arrêt cardiaque réfractaire. Ces patients auraient une mortalité quasi-certaine sans ECMO

Complications : ischémie de membre (5-15%), saignement majeur (30-40%), AVC (5-10%), hémolyse, thrombose du circuit. La gestion requiert une équipe de réanimation cardiochirurgicale spécialisée 24h/24.

Le LVAD (Left Ventricular Assist Device) est une pompe implantée dans le ventricule gauche qui propulse le sang vers l'aorte :

• HeartMate 3 (Abbott) : pompe centrifuge à lévitation magnétique intégrale. Aucun contact mécanique = moins de thrombose et d'hémolyse. Standard actuel mondial
• Implantation : sternotomie ou thoracotomie gauche, sous CEC. Pompe dans le VG, canule d'éjection vers l'aorte ascendante, câble percutané (driveline) vers le contrôleur externe et les batteries

Résultats MOMENTUM 3 (2024) :

• Survie à 1 an : 80% (vs 60% sous traitement médical seul)
• Survie à 2 ans : 70-75%
• Survie à 5 ans : 50-58%
• Taux de thrombose de pompe : < 1%/an (HeartMate 3)

Deux stratégies :

• Bridge-to-transplant (BTT) : 60% des indications. Le LVAD maintient le patient en vie et améliore son état en attendant un greffon
• Destination therapy (DT) : 40% des indications. Thérapie définitive chez les patients non éligibles à la greffe (> 70 ans, comorbidités)

Le patient vit à domicile avec un contrôleur externe (taille d'un smartphone) et deux batteries rechargeables (autonomie 10-12h chacune).

Le cœur artificiel total Aeson® de Carmat est le premier dispositif à remplacer intégralement les deux ventricules cardiaques :

• Innovation : surfaces hémocompatibles en péricarde bovin traité, capteurs de pression intégrés permettant une adaptation automatique du débit cardiaque à l'effort
• Indication : insuffisance cardiaque biventriculaire terminale (Intermacs 1-4), non éligible au LVAD (qui n'assiste que le ventricule gauche) et candidat à la transplantation cardiaque
• Marquage CE : obtenu en décembre 2020, commercialement disponible dans l'UE

Selon les données publiées dans le Journal of Heart and Lung Transplantation (2025), Aeson® est particulièrement prometteur chez les patients avec hypertension pulmonaire — jusqu'à 25% des patients en insuffisance cardiaque avancée. Les LVAD, qui n'assistent que le ventricule gauche, peuvent aggraver une insuffisance cardiaque droite dans ce contexte.

Limites actuelles : taille importante (nécessite une surface corporelle > 1,7 m²), autonomie des batteries (4-5h en mobile), coût élevé. L'avenir du dispositif reste incertain suite aux difficultés financières de Carmat (liquidation annoncée en janvier 2026).

La vie sous LVAD demande une adaptation importante mais permet un retour à une vie active :

• Autonomie quotidienne : les patients vivent à domicile, se déplacent, font leurs courses, voyagent (en voiture et en train ; avion possible avec précautions). Le contrôleur externe se porte en bandoulière
• Batteries : recharge quotidienne, autonomie 10-12h par batterie. Alimentation secteur la nuit. Batterie de secours toujours disponible
• Soins de la driveline : pansement quotidien du site de sortie du câble percutané, technique stérile apprise avant la sortie d'hôpital
• Anticoagulation : AVK (warfarine) à vie, INR cible 2-3, + aspirine 81 mg/j
• Activité physique : marche, vélo stationnaire, exercices de renforcement recommandés. Natation interdite (câble percutané). Sports de contact interdits
• Suivi : consultation spécialisée mensuelle, télésurveillance des paramètres de la pompe, écho-Doppler trimestriel

Les patients décrivent une amélioration dramatique de la qualité de vie : disparition de l'essoufflement, reprise d'activité, capacité à marcher des kilomètres après avoir été confinés au fauteuil.