Anesthésie générale vs locorégionale : comparatif complet 2025

L'anesthésie générale (AG) provoque un état de coma pharmacologique réversible associant trois composantes :

• Hypnose : perte de conscience (propofol IV ou sévoflurane inhalé)
• Analgésie : abolition de la douleur (sufentanil, rémifentanil)
• Relâchement musculaire : curarisation (cisatracurium, rocuronium) permettant l'intubation et la chirurgie

Déroulement :

• Pré-oxygénation (3-5 min d'O2 pur)
• Induction : injection IV de propofol + opioïde + curare → intubation orotrachéale ou masque laryngé
• Entretien : sévoflurane inhalé ou propofol AIVOC + opioïdes
• Réveil : arrêt des agents, décurarisation (sugammadex si rocuronium), extubation en SSPI

Risques :

• Nausées/vomissements post-opératoires (NVPO) : 30% sans prophylaxie, score d'Apfel
• Maux de gorge post-intubation : 20-40%
• Confusion post-opératoire (delirium) : 10-50% chez le sujet âgé
• Complications graves mais rares : choc anaphylactique (1/10 000), hyperthermie maligne (1/100 000), mémorisation peropératoire (1/1 000)

Rachianesthésie (anesthésie spinale) :

• Injection unique dans le liquide céphalo-rachidien (espace sous-arachnoïdien L3-L4 ou L4-L5)
• Effet immédiat (2-5 min), durée limitée (1h30-3h)
• Bloc moteur + sensitif complet des membres inférieurs
• Indications : césarienne (95% en France), chirurgie orthopédique du membre inférieur, chirurgie urologique, hernie inguinale
• Avantages : pas d'intubation, pas de curare, mère consciente pour la naissance, récupération rapide
• Risques spécifiques : hypotension (30%, traitée par éphédrine/phényléphrine), céphalées post-ponction (1-3%), rétention urinaire transitoire

Péridurale (anesthésie épidurale) :

• Cathéter placé dans l'espace péridural, permettant des réinjections ou une perfusion continue
• Effet progressif (15-20 min), durée prolongeable
• Bloc sensitif prédominant, bloc moteur partiel (modulable)
• Indications : analgésie du travail obstétrical (80% en France), chirurgie abdominale/thoracique en complément de l'AG, analgésie post-opératoire prolongée
• Avantages : analgésie continue, doses modulables, prolongation possible plusieurs jours

L'échoguidage a transformé la pratique des blocs nerveux depuis 2010 :

Principe : injection d'anesthésique local (ropivacaïne, lévobupivacaïne) au contact d'un nerf ou d'un plexus, guidée en temps réel par l'échographie.

Blocs les plus courants :

• Bloc interscalénique : chirurgie de l'épaule (arthroscopie, prothèse). Analgésie > 12h, réduit la morphine de 70%
• Bloc axillaire : chirurgie de la main et de l'avant-bras
• Bloc fémoral + sciatique : prothèse de genou — gold standard en RAAC
• Bloc TAP (Transverse Abdominis Plane) : chirurgie abdominale (césarienne, cholécystectomie)
• Bloc PECS : chirurgie mammaire (mastectomie)
• Bloc paravertébral : chirurgie thoracique, fractures de côtes

Avantages de l'échoguidage :

• Taux de succès > 95% (vs 75% en neurostimulation seule)
• Complications nerveuses divisées par 5
• Volume d'anesthésique local réduit de 30-50%
• Durée de réalisation raccourcie

Cathéters périnerveux : Un cathéter peut être laissé au contact du nerf pour une analgésie continue de 48-72h, particulièrement utile en RAAC pour la prothèse de genou ou d'épaule.

Le choix résulte d'une décision partagée entre l'anesthésiste et le patient :

Critères de choix :

• Type de chirurgie : cérébrale/thoracique → AG obligatoire ; épaule/genou → ALR privilégiée ; abdominale → AG + bloc TAP
• Durée : > 3h → AG souvent préférée ; < 2h → ALR idéale
• Terrain du patient : insuffisance respiratoire → ALR pour éviter l'intubation ; anticoagulants → AG (contre-indication relative à la rachianesthésie)
• Souhait du patient : peur de « ne plus se réveiller » → ALR rassurante ; peur de « voir l'opération » → AG

Tendances 2024-2025 :

• Association AG + ALR pour bénéficier des avantages des deux (« anesthésie combinée »)
• Chirurgie ambulatoire : ALR préférée (sortie plus rapide, moins de NVPO)
• Sujet âgé : ALR recommandée quand possible (moins de confusion post-opératoire)
• RAAC : blocs nerveux systématiques pour prothèses articulaires