Douleur post-opératoire : protocoles et prise en charge 2025

Le principe est de combiner plusieurs mécanismes d'action pour une synergie antalgique tout en réduisant les effets secondaires de chaque molécule :

Palier 1 — Antalgiques non opioïdes (systématiques) :

• Paracétamol : 1g IV ou PO toutes les 6h (max 4g/j). Efficace mais insuffisant seul après chirurgie majeure
• AINS (kétoprofène, ibuprofène) : anti-inflammatoires puissants, réduction de 30-40% de la morphine. Contre-indications : insuffisance rénale, ulcère, chirurgie bariatrique, patient âgé
• Néfopam (Acupan®) : antalgique central non opioïde, 20mg IV/6h. Effets : tachycardie, sueurs, nausées

Palier 2 — Co-analgésiques :

• Kétamine subanesthésique : 0,15-0,3 mg/kg IV puis perfusion continue. Anti-hyperalgésique puissant, réduit la tolérance morphinique et le risque de DCPC
• Dexaméthasone 8mg IV : effet anti-inflammatoire + antiémétique (recommandation SFAR 2024)
• Lidocaïne IV : perfusion continue peropératoire en chirurgie abdominale, réduit l'iléus post-opératoire
• Gabapentinoïdes (prégabaline) : en pré-opératoire pour les chirurgies à haut risque de DCPC (débattu)

Palier 3 — Morphine (si nécessaire) :

• Titration morphinique en SSPI : bolus de 2-3mg IV toutes les 5 min jusqu'à EVA < 3
• Relais PCA (Patient-Controlled Analgesia) ou morphine SC/PO

La PCA (Patient-Controlled Analgesia) permet au patient de s'auto-administrer des bolus de morphine en appuyant sur un bouton :

Programmation type :

• Bolus : 1 mg de morphine par pression
• Période réfractaire : 5-7 min (impossible de se re-doser trop vite)
• Dose maximale/4h : 20-30 mg (limite de sécurité)
• Pas de débit continu en routine (sauf cas particulier)

Avantages :

• Adaptation individuelle : chaque patient dose selon sa douleur
• Meilleure satisfaction patient (sentiment de contrôle)
• Pic-creux morphinique lissé par rapport aux injections à la demande

Surveillance obligatoire :

• Score de sédation (Ramsay) toutes les 2h les 24 premières heures
• Fréquence respiratoire (alarme si < 10/min)
• Oxymétrie de pouls continue
• EVA/EN régulière

Durée d'utilisation : 24 à 72h, relais précoce par antalgiques oraux dès que possible (objectif RAAC).

Les techniques d'anesthésie locorégionale prolongent leur effet en post-opératoire :

Infiltrations chirurgicales :

• Infiltration cicatricielle de ropivacaïne par le chirurgien en fin d'intervention
• Infiltration continue par cathéter pariétal (césarienne, laparotomie)
• Efficacité prouvée en chirurgie abdominale et orthopédique

Blocs nerveux continus (cathéters périnerveux) :

• Cathéter fémoral + sciatique pour prothèse de genou : analgésie 48-72h
• Cathéter interscalénique pour prothèse d'épaule : réduit morphine de 70%
• Cathéter paravertébral pour chirurgie mammaire ou thoracique

Péridurale thoracique :

• Gold standard pour la chirurgie abdominale majeure sus-mésocolique
• Analgésie continue par ropivacaïne + sufentanil 48-72h
• Bénéfice sur la reprise du transit et la fonction respiratoire

Blocs de paroi abdominale (TAP, QLAP) :

• Chirurgie abdominale sous-ombilicale : césarienne, appendicectomie
• Injection unique ou cathéter, réduction morphine 40-60%

La RAAC est un programme multidisciplinaire visant à accélérer la récupération fonctionnelle :

Principes de la RAAC (GRACE 2024) :

• Pré-opératoire : préhabilitation (exercice, nutrition, sevrage tabac ≥ 6 sem.), boisson glucidique 2h avant, pas de prémédication anxiolytique systématique
• Peropératoire : anesthésie multimodale épargne-morphine, remplissage vasculaire dirigé par objectif (goal-directed fluid therapy), prévention hypothermie, NVPO
• Post-opératoire : reprise alimentaire précoce (H4-H6), lever précoce (J0), ablation drains/sondes dès que possible, antalgiques oraux prioritaires

Résultats prouvés :

• Durée de séjour réduite de 30-50% (prothèse de genou : J1-J2 vs J5-J7 autrefois)
• Complications post-opératoires réduites de 40% (méta-analyse Cochrane)
• Satisfaction patient améliorée
• Taux de réhospitalisation non augmenté

Chirurgies où la RAAC est le standard : colorectale, bariatrique, prothèse de hanche/genou, césarienne, lobectomie pulmonaire. En 2025, > 50% des CHU français ont au moins un programme RAAC actif.