Consultation pré-anesthésique : déroulement, bilan et préparation 2025

La consultation pré-anesthésique suit un schéma structuré :

1. Interrogatoire médical complet :

• Antécédents médicaux et chirurgicaux, allergies documentées
• Traitements en cours (avec ordonnances) — attention particulière aux anticoagulants, antidiabétiques, antihypertenseurs
• Antécédents anesthésiques : tolérance, intubation difficile, nausées post-opératoires
• Habitudes : tabac (sevrage ≥ 6 semaines recommandé), alcool, substances
• Questionnaire standardisé pré-rempli par le patient (envoyé avant le RDV dans les centres modernes)

2. Examen clinique ciblé :

• Évaluation des voies aériennes : ouverture buccale, score de Mallampati (I à IV), mobilité cervicale, distance thyro-mentonnière
• Auscultation cardiopulmonaire
• État veineux (accès vasculaire)
• Examen du rachis (si anesthésie locorégionale envisagée)

3. Classification ASA :

• ASA 1 : patient en bonne santé
• ASA 2 : affection systémique légère (HTA équilibrée, diabète contrôlé, obésité modérée)
• ASA 3 : affection systémique sévère (insuffisance cardiaque, BPCO sévère, diabète déséquilibré)
• ASA 4 : affection systémique menaçant le pronostic vital
• ASA 5 : patient moribond

Les recommandations SFAR 2024 ont considérablement réduit les examens systématiques :

Examens NON recommandés en routine (ASA 1-2, chirurgie mineure) :

• NFS, ionogramme, bilan de coagulation : non systématiques chez le sujet jeune ASA 1
• Radiographie thoracique : abandonnée en préopératoire systématique depuis 2012
• ECG : non systématique avant 65 ans sans facteur de risque cardiovasculaire

Examens recommandés selon le contexte :

• NFS : si chirurgie hémorragique, anémie suspectée, chimiothérapie récente
• Bilan d'hémostase : si antécédent hémorragique, traitement anticoagulant, chirurgie à risque
• Créatinine : si > 50 ans, HTA, diabète, insuffisance rénale connue
• ECG : si > 65 ans, ou facteurs de risque cardiovasculaire, ou chirurgie à risque intermédiaire/élevé
• Échographie cardiaque : si insuffisance cardiaque, valvulopathie, dyspnée inexpliquée
• Épreuves fonctionnelles respiratoires : si chirurgie thoracique ou abdominale sus-méso, BPCO sévère

Principe clé : un examen normal ne dispense pas du risque ; un examen anormal ne contre-indique pas forcément l'anesthésie. C'est la balance bénéfice/risque globale qui guide la décision.

Les règles du jeûne préopératoire ont été modernisées par la SFAR :

Recommandations actuelles (adulte) :

• Liquides clairs (eau, thé, café sans lait, jus sans pulpe) : autorisés jusqu'à 2 heures avant l'anesthésie
• Solides légers (toast, biscuit sec) : 6 heures avant
• Repas gras/viande : 8 heures avant
• Lait maternel (nourrisson) : 4 heures avant
• Préparations glucidiques (boissons carbohydratées type preOp®) : encouragées jusqu'à 2h avant dans les protocoles RAAC

Ce qui a changé :

• Le chewing-gum n'est plus une contre-indication (SFAR 2024)
• Le tabac n'est plus un critère de report si inhalé juste avant
• Les boissons protéinées claires sont assimilées aux liquides clairs

Pourquoi le jeûne ? Il prévient le syndrome d'inhalation bronchique (syndrome de Mendelson) : passage du contenu gastrique dans les poumons lors de l'anesthésie. Risque rare (1/10 000) mais potentiellement mortel.

L'adaptation des traitements chroniques est un enjeu majeur de la consultation pré-anesthésique :

Traitements à CONTINUER :

• Bêtabloquants : ne jamais arrêter brutalement (risque de rebond)
• Statines : poursuivre jusqu'au jour J (effet protecteur cardiovasculaire)
• Antihypertenseurs (sauf IEC/ARA2 le matin de l'intervention)
• Antiépileptiques, antidépresseurs, antipsychotiques

Traitements à ADAPTER :

• Anticoagulants oraux directs (AOD) : arrêt 24-48h avant selon la clairance rénale et le risque hémorragique
• AVK (Coumadine®, Préviscan®) : relais par HBPM 5 jours avant, dernière injection H-12
• Aspirine : maintien en chirurgie à faible risque hémorragique, arrêt 3-5 jours si risque élevé (discussion multidisciplinaire)
• Clopidogrel : arrêt 5 jours avant (7 jours pour ticagrélor)

Traitements à ARRÊTER :

• Metformine : arrêt le jour de l'intervention (risque d'acidose lactique)
• IEC/ARA2 : omission le matin de l'intervention (risque d'hypotension à l'induction)
• Diurétiques : omission le matin (risque d'hypovolémie)