Chirurgie valvulaire : réparation, remplacement et TAVI

Le rétrécissement aortique (RA) serré est la valvulopathie la plus fréquente en Europe. Les recommandations ESC 2025 ont profondément remanié la stratégie :

• TAVI recommandé ≥ 70 ans avec valve aortique tricuspide et anatomie favorable (classe I). Le choix entre TAVI et chirurgie est fait en Heart Team selon le score STS, la fragilité, l'anatomie et les comorbidités
• Chirurgie recommandée < 65-70 ans ou si anatomie défavorable au TAVI (bicuspidie, anneau très calcifié, accès vasculaire impossible)
• Élargissement aux asymptomatiques : le RA serré à haut gradient peut justifier un remplacement valvulaire même chez l'asymptomatique si le risque opératoire est faible (classe IIa — nouvel essai early-TAVR)

Le TAVI se réalise sous anesthésie locale + sédation, par voie fémorale (95% des cas), en 45-60 minutes. Les bioprothèses utilisées (Edwards SAPIEN 3, Medtronic Evolut) ont une durabilité > 10 ans documentée. Hospitalisation 2-3 jours vs 7-10 jours pour la chirurgie.

Le choix de la prothèse valvulaire est une décision partagée entre le patient et la Heart Team (ESC 2025) :

Prothèse mécanique (St. Jude, On-X) :

• Durée illimitée — ne se dégrade jamais
• Anticoagulants oraux (AVK) à vie — INR cible 2,5-3,5 selon la position
• Risque hémorragique annuel : 1-2%/an, risque thromboembolique : 1%/an
• Préférée si < 50 ans ou si anticoagulation déjà nécessaire (FA, TVP)

Bioprothèse (péricarde bovin/porcin) :

• Pas d'anticoagulants au long cours (aspirine seule après 3 mois)
• Durée de vie 15-25 ans selon l'âge (dégénérescence plus rapide chez les jeunes)
• Possibilité de « valve-in-valve » par TAVI en cas de dégénérescence
• Préférée si > 60-65 ans, désir de grossesse, ou refus des anticoagulants

La notion de « lifetime management » (ESC 2025) intègre le fait qu'un patient jeune avec bioprothèse aura probablement besoin d'une ou deux réinterventions (TAVI valve-in-valve), tandis qu'un patient avec mécanique sera exposé au risque hémorragique des AVK pendant des décennies.

Pour l'insuffisance mitrale primaire (prolapsus, rupture de cordage), la réparation (plastie mitrale) est toujours préférée au remplacement quand elle est techniquement faisable :

• Taux de réparation : > 95% dans les centres experts (critère de qualité majeur)
• Avantages démontrés : mortalité opératoire plus faible (1-2% vs 3-5% pour le remplacement), pas d'anticoagulants, préservation de l'appareil sous-valvulaire, meilleure fonction VG à long terme
• Techniques : résection de segment (technique Carpentier), néocordages en Gore-Tex, annuloplastie par anneau
• Approche mini-invasive : thoracotomie droite ou robotique (Da Vinci) avec résultats identiques à la sternotomie, récupération accélérée

Pour l'insuffisance mitrale secondaire (dilatation VG, cardiopathie ischémique), le clip mitral percutané (MitraClip/PASCAL) est une alternative validée chez les patients inopérables ou à haut risque (essai COAPT).

Les risques varient selon le type d'intervention et le terrain du patient :

Mortalité opératoire :

• Remplacement valvulaire aortique isolé : 1-3%
• Plastie mitrale isolée en centre expert : 0,5-1%
• TAVI : 1-2% à 30 jours
• Double remplacement ou chirurgie combinée (valve + pontage) : 3-6%

Complications spécifiques aux prothèses :

• Endocardite infectieuse : 0,5-1%/an — prévention par antibioprophylaxie dentaire
• Thrombose de prothèse mécanique : 0,5-1%/an (cible INR stricte)
• Dégénérescence de bioprothèse : apparition progressive après 10-15 ans
• Bloc auriculo-ventriculaire post-TAVI : 10-20% nécessitant un pacemaker
• Fuite paravalvulaire : 5-10% post-TAVI (modérée à sévère < 3%)

Le risque individuel est estimé par l'EuroSCORE II et le score STS, discutés en Heart Team avant toute décision.