Bilan thyroïdien : TSH, T4L, anticorps et échographie
Quand prescrire, comment interpréter et quelle conduite à tenir
TSH
seul dosage initial recommandé
3 M
examen biologique très fréquent
10%
chez les femmes > 60 ans
Sommaire
Qu'est-ce que le bilan thyroïdien, son interprétation et les examens complémentaires ?
Le bilan thyroïdien est l'un des examens biologiques les plus prescrits en France (3 millions/an). La TSH est l'examen de première intention : elle est suffisante pour dépister une dysthyroïdie. Les dosages complémentaires (T4L, T3L, anticorps) ne se font qu'en cas de TSH anormale.
📋En bref — Points clés à retenir
TSH seule en 1ère intention
Ne pas doser T3/T4 d'emblée
TSH haute = hypothyroïdie
→ doser T4L et anti-TPO
TSH basse = hyperthyroïdie
→ doser T4L, T3L, anti-TRAK
Échographie si nodule
Score EU-TIRADS pour décider de la cytoponction
Une TSH élevée oriente vers une hypothyroïdie, une TSH basse vers une hyperthyroïdie. Le bilan de deuxième intention comprend la T4 libre (confirmation) et les anticorps anti-TPO (étiologie auto-immune). L'échographie thyroïdienne complète le bilan en cas de nodule palpable ou de goitre.
Signes d'alerte — Quand consulter en urgence
Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale immédiate
TSH très basse + tachycardie > 120 + fièvre
Thyrotoxicose aiguë potentielle — bêtabloquants en urgence.
TSH très élevée (> 50) + hypothermie + confusion
Suspicion de myxœdème (coma hypothyroïdien) — urgence de réanimation.
Nodule thyroïdien dur, fixé, avec adénopathie
Cytoponction en urgence — suspicion de malignité.
Interprétation de la TSH
La TSH (Thyroid Stimulating Hormone) est le reflet le plus fidèle de la fonction thyroïdienne :
- TSH normale : 0,4-4,0 mUI/L (variable selon le laboratoire) → pas de dysthyroïdie
- TSH élevée : > 4-5 mUI/L → hypothyroïdie (fruste si T4L normale, avérée si T4L basse)
- TSH basse : < 0,4 mUI/L → hyperthyroïdie (fruste si T4L normale, avérée si T4L haute)
- TSH indosable : < 0,01 mUI/L → hyperthyroïdie avérée (Basedow, nodule toxique)
Pièges à connaître
- Grossesse : TSH physiologiquement basse au T1 (normes spécifiques)
- Biotine (vitamine B8) : interfère avec certains dosages immunologiques — arrêter 48h avant
- Médicaments : corticoïdes, dopamine (TSH basse), amiodarone (TSH variable), lithium (TSH haute)
- Âge : la TSH augmente physiologiquement après 70 ans — ne pas traiter une TSH à 5-6 chez le sujet âgé
Bilan de deuxième intention
Si TSH élevée (hypothyroïdie)
- T4 libre : basse = hypothyroïdie avérée, normale = hypothyroïdie fruste
- Anticorps anti-TPO : positifs = thyroïdite de Hashimoto (cause auto-immune, 90%)
- Échographie : non systématique sauf goitre palpable ou nodule
Si TSH basse (hyperthyroïdie)
- T4 libre : élevée = hyperthyroïdie avérée
- T3 libre : utile si T4L normale (thyrotoxicose à T3)
- Anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAK) : positifs = maladie de Basedow
- Scintigraphie thyroïdienne : distingue Basedow (fixation homogène) vs nodule toxique (fixation focale)
Règle d'or : ne jamais doser T3, T4 et anticorps en 1ère intention. La TSH suffit. Seule exception : suspicion d'insuffisance hypophysaire (TSH normale mais hypothyroïdie centrale).
Échographie thyroïdienne et EU-TIRADS
L'échographie thyroïdienne est indiquée en cas de nodule palpable, goitre, ou anomalie biologique. Elle n'est pas un examen de dépistage systématique.
Ce que décrit l'échographie
- Volume thyroïdien : normal 10-20 mL (goitre si > 20 mL)
- Échostructure : homogène (normal), hétérogène (thyroïdite), hypoéchogène (inflammation)
- Nodules : classés en EU-TIRADS 1 à 5 (voir guide Thyroïde)
- Adénopathies cervicales : recherche systématique si nodule suspect
Indication de cytoponction : EU-TIRADS 5 > 10 mm, EU-TIRADS 4 > 15 mm, EU-TIRADS 3 > 20 mm. Un EU-TIRADS ≤ 2 ne justifie jamais de ponction.
Le saviez-vous ?
La biotine (vitamine B8), présente dans de nombreux compléments alimentaires pour les cheveux et les ongles, peut fausser les dosages thyroïdiens (TSH faussement basse, T4L faussement haute). Arrêtez les suppléments 48h avant le bilan sanguin.
Source : Annales d'Endocrinologie 2023
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