Thyroïde : nodules, dysfonctions et traitements
EU-TIRADS, cytoponction, Bethesda, Levothyrox et chirurgie thyroïdienne
6 M
nodules ou dysthyroïdie
5-7%
50% en échographie après 50 ans
95%
< 5% de cancers thyroïdiens
Sommaire
Qu'est-ce que les pathologies thyroïdiennes : nodules, hypo/hyperthyroïdie et cancer ?
Les pathologies thyroïdiennes touchent 6 millions de Français. Les nodules thyroïdiens sont très fréquents (50% de la population après 50 ans) mais < 5% sont cancéreux. L'hypothyroïdie affecte 3 millions de patients sous lévothyroxine.
📋En bref — Points clés à retenir
TSH = examen clé
Dépistage de première intention de toute dysthyroïdie
EU-TIRADS 1 à 5
Classification échographique guidant la cytoponction
Bethesda I à VI
Résultat cytologique déterminant la conduite à tenir
< 5% de cancers
Pronostic excellent — survie > 95% à 10 ans
Le diagnostic repose sur la TSH (dépistage), l'échographie thyroïdienne (classification EU-TIRADS) et la cytoponction (classification Bethesda). La prise en charge va de la simple surveillance au traitement médical (Levothyrox, antithyroïdiens) ou chirurgical (thyroïdectomie).
Signes d'alerte — Quand consulter en urgence
Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale immédiate
Thyrotoxicose aiguë : tachycardie > 150, fièvre > 39°C, agitation, confusion
Urgence vitale — hospitalisation en soins intensifs, bêtabloquants IV et antithyroïdiens de synthèse.
Nodule thyroïdien augmentant rapidement de taille (doublement en < 6 mois)
Suspicion de cancer anaplasique ou lymphome thyroïdien — cytoponction en urgence.
Goitre compressif : dyspnée, dysphagie, dysphonie
Scanner cervical + évaluation chirurgicale si compression trachéale.
Crise d'hypothyroïdie sévère (myxœdème) : hypothermie, bradycardie, confusion
Urgence rare mais grave — injection IV de L-thyroxine en réanimation.
Nodules thyroïdiens et classification EU-TIRADS
L'échographie thyroïdienne est l'examen de référence pour caractériser les nodules. Chaque nodule reçoit un score EU-TIRADS de 1 à 5 :
- EU-TIRADS 1 : pas de nodule — examen normal
- EU-TIRADS 2 : nodule bénin (kyste pur, spongiforme) — pas de cytoponction
- EU-TIRADS 3 : risque faible (2-4%) — cytoponction si > 20 mm
- EU-TIRADS 4 : risque intermédiaire (6-17%) — cytoponction si > 15 mm
- EU-TIRADS 5 : risque élevé (26-87%) — cytoponction si > 10 mm
Critères suspects : hypoéchogène, plus haut que large, contours irréguliers, microcalcifications, adénopathie cervicale.
Cytoponction et classification Bethesda 2023
La cytoponction échoguidée est l'examen clé pour déterminer la nature bénigne ou maligne d'un nodule. Les résultats sont classés selon Bethesda (actualisée 2023) :
- Bethesda I : non diagnostique (13% de malignité) → 2e cytoponction
- Bethesda II : bénin (4%) → surveillance clinique + écho
- Bethesda III : atypies indéterminées (22%) → 2e cytoponction ou test moléculaire
- Bethesda IV : néoplasme folliculaire (30%) → lobectomie diagnostique
- Bethesda V : suspect de malignité (74%) → thyroïdectomie
- Bethesda VI : malin (97%) → thyroïdectomie totale + curage
Nouveauté SFE 2024 : les tests moléculaires ne sont pas recommandés en routine en France pour les Bethesda III/IV, contrairement aux USA. La surveillance active est privilégiée pour les micro-cancers papillaires < 1 cm.
Hypothyroïdie et traitement par lévothyroxine
L'hypothyroïdie concerne 3 millions de Français, dont 80% de femmes. La thyroïdite de Hashimoto (auto-immune) est la cause principale.
Diagnostic
- TSH élevée : > 4-5 mUI/L (seuil selon le laboratoire)
- T4 libre basse : confirme l'hypothyroïdie avérée
- Anticorps anti-TPO : positifs dans Hashimoto (90%)
- Hypothyroïdie fruste : TSH élevée + T4L normale — traiter si TSH > 10 ou symptômes
Traitement
- Lévothyroxine : 1,6 µg/kg/j en moyenne, à jeun 30 min avant le petit-déjeuner
- Contrôle TSH : 6-8 semaines après chaque ajustement posologique
- Interactions : fer, calcium, IPP — espacer de 2h minimum
- Formulations : Levothyrox (ancienne/nouvelle formule), L-Thyroxin Henning, gouttes buvables
Hyperthyroïdie : Basedow, nodule toxique et traitement
L'hyperthyroïdie est plus rare mais potentiellement grave (thyrotoxicose). La maladie de Basedow (auto-immune) est la cause principale chez la femme jeune.
Signes cliniques
- Tachycardie, amaigrissement malgré un appétit conservé, tremblements des extrémités
- Exophtalmie (maladie de Basedow) — urgence ophtalmologique si diplopie
- Nervosité, insomnie, thermophobie, transit accéléré
Traitement
- Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : carbimazole (Néo-Mercazole) ou propylthiouracile — 12-18 mois
- Bêtabloquants : propranolol en attente d'efficacité des ATS
- Iode radioactif (IRAthérapie) : en cas de récidive ou contre-indication chirurgicale
- Thyroïdectomie : totale si goitre volumineux, orbitopathie sévère ou récidive sous ATS
Surveillance : NFS obligatoire sous ATS (risque d'agranulocytose : 0,2-0,5%). Consultation en urgence si fièvre > 38°C sous traitement.
Le saviez-vous ?
95% des nodules thyroïdiens sont bénins. Le cancer thyroïdien, quand il survient, est l'un des cancers de meilleur pronostic avec une survie > 95% à 10 ans pour les formes différenciées (papillaire, vésiculaire).
Source : SFE / INCa 2024
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