Cancer colorectal : chirurgie, colectomie et parcours complet

Le parcours chirurgical commence après le diagnostic par coloscopie avec biopsie (adénocarcinome dans 95 % des cas). Le bilan d'extension est indispensable avant toute décision thérapeutique.

Bilan d'extension (TNCD 2024) :
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection (TAP) : recherche de métastases hépatiques (30 %) et pulmonaires (10 %)
• Colo-scanner avec distension au CO₂ : cartographie tumorale précise (nouvelle recommandation 2024, remplace la distension à l'eau)
• IRM rectale : obligatoire pour les cancers du rectum (évaluation de l'extension pariétale et ganglionnaire)
• IRM hépatique : si suspicion de métastases au scanner
• Dosage ACE (antigène carcino-embryonnaire) : marqueur tumoral pour le suivi

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) :
Obligatoire avant tout traitement. Réunit chirurgien, oncologue, radiologue, anatomopathologiste, radiothérapeute (rectum). Décision collégiale du plan de traitement : chirurgie seule, chimiothérapie néoadjuvante (rectum), chimiothérapie adjuvante.

Évaluation du risque opératoire :
Bilan nutritionnel (dénutrition dans 39 % des cas → immunonutrition pré-opératoire), bilan cardiologique et pneumologique si comorbidités, optimisation anémie (transfusion ou fer IV si Hb < 10 g/dL).

La résection chirurgicale emporte le segment colique porteur de la tumeur avec ses vaisseaux et ganglions de drainage (curage ganglionnaire ≥ 12 ganglions).

Cancer du côlon droit (cæcum, côlon ascendant, angle droit) :
• Hémicolectomie droite : résection du cæcum au côlon transverse + anastomose iléo-colique
• Voie cœlioscopique dans 70 % des cas
• Durée : 2-3h, hospitalisation 3-5 jours (RAAC)

Cancer du côlon gauche (côlon descendant, sigmoïde) :
• Hémicolectomie gauche ou sigmoïdectomie : résection + anastomose colorectale
• Risque de fistule anastomotique : 3-5 %
• Cœlioscopie dans 60 % des cas

Cancer du rectum :
• Résection antérieure du rectum (haut/moyen rectum) : conservation sphinctérienne dans 80 % des cas. Souvent précédée d'une radio-chimiothérapie néoadjuvante.
• Amputation abdomino-périnéale (bas rectum) : colostomie définitive si tumeur trop basse. De plus en plus rare grâce au traitement néoadjuvant.
• Exérèse totale du mésorectum (TME) : technique standardisée réduisant le taux de récidive locale de 30 % à < 5 %
• Chirurgie robotique de plus en plus utilisée pour le rectum (précision dans le petit bassin)

Cancer avec métastases hépatiques synchrones :
Stratégie en 2 temps possible : chirurgie du primitif + résection hépatique dans un second temps, ou chirurgie combinée en centre expert.

Protocole RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie) :
Évidence de niveau 1 : réduit l'hospitalisation de 40 % et les complications de 50 % par rapport au parcours classique.

*Avant l'intervention* :
• Information détaillée du patient (acteur de sa récupération)
• Immunonutrition 7 jours avant (Oral Impact® si dénutri)
• Arrêt tabac ≥ 3 semaines avant
• Pas de préparation colique systématique (TNCD 2024)
• Jeûne réduit : liquides clairs jusqu'à 2h avant

*Après l'intervention* :
• Réalimentation J0 ou J1 (liquides puis solides)
• Mobilisation : lever J0, marche J1
• Retrait précoce sonde urinaire et perfusion
• Sortie J3-J5 (colectomie cœlioscopique) vs J7-J10 (classique)

Stomie (poche) :
• Iléostomie de protection : temporaire, pour protéger une anastomose basse (rectum). Rétablissement de continuité à 2-3 mois.
• Colostomie définitive : amputation abdomino-périnéale du rectum bas. Soins par infirmier(ère) stomathérapeute.
• Accompagnement par stomathérapeute dès la phase pré-opératoire (choix du site de stomie, éducation)

Associations de patients : France Côlon, Mon Réseau Cancer Colorectal, Ligue contre le Cancer.

Le suivi après chirurgie du cancer colorectal est codifié par le TNCD 2024 et l'INCa.

Chimiothérapie adjuvante :
• Stade I : pas de chimiothérapie, chirurgie seule (survie > 90 %)
• Stade II : discussion en RCP selon facteurs de risque (T4, < 12 ganglions examinés, occlusion, perforation, phénotype MSI/dMMR)
• Stade III (ganglions positifs) : chimiothérapie adjuvante systématique (FOLFOX ou CAPOX, 3-6 mois). Améliore la survie de 15-20 %.

Surveillance pendant 5 ans :
• Clinique : tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois
• Scanner TAP : même rythme que la clinique
• Radiographie thorax : semestrielle 3 ans, puis annuelle
• Coloscopie : à 1 an, puis tous les 3-5 ans
• ACE : tous les 3 mois pendant 3 ans

Après 5 ans : coloscopie tous les 5 ans (risque élevé persistant)

Survie à 5 ans par stade :
• Stade I : 90-95 %
• Stade II : 75-85 %
• Stade III : 50-70 % (avec chimiothérapie)
• Stade IV (métastatique) : 13-15 % (mais résection de métastases hépatiques → 30-40 % de survie à 5 ans)

Message clé : détecté tôt par le dépistage (test immunologique dès 50 ans), le cancer colorectal est guérissable dans 90 % des cas.