Occlusion intestinale : urgence chirurgicale, diagnostic et traitement

L'occlusion intestinale résulte d'un obstacle mécanique au transit ou d'une paralysie du tube digestif (iléus fonctionnel).

Occlusion mécanique du grêle (70 % des cas) :
• Brides et adhérences post-opératoires (60 %) : la cause la plus fréquente. Bandes de tissu cicatriciel qui compriment ou coudent l'intestin. Survient des mois à des années après toute chirurgie abdominale.
• Hernies étranglées (15 %) : hernie inguinale, crurale ou incisionnelle comprimant l'intestin.
• Tumeurs : compression extrinsèque (carcinose péritonéale) ou intrinsèque.

Occlusion mécanique du côlon (30 %) :
• Cancer colorectal : première cause d'occlusion colique (60 %). Le cancer se révèle par une occlusion dans 14 % des cas.
• Volvulus du sigmoïde : torsion du côlon sigmoïde sur son axe. Plus fréquent chez le sujet âgé. Urgence avec risque de nécrose rapide.
• Diverticulite sténosante : inflammation chronique réduisant le calibre colique.

Iléus fonctionnel (sans obstacle mécanique) :
Paralysie intestinale post-opératoire, péritonite, hypokaliémie, médicaments (opioïdes). Traitement médical, pas de chirurgie.

Le diagnostic d'occlusion intestinale repose sur la clinique et l'imagerie.

Tableau clinique typique :
• Douleur abdominale : coliques intermittentes (mécanique) ou continue (souffrance)
• Vomissements : précoces si obstacle haut (grêle), tardifs si bas (côlon)
• Arrêt des matières et des gaz : signe cardinal, plus tardif pour le grêle
• Ballonnement abdominal : diffus, tympanisme à la percussion

Scanner abdomino-pelvien avec injection : examen de référence (sensibilité > 95 %). Il permet de :
1. Confirmer l'occlusion (distension d'amont, jonction intestin dilaté/plat)
2. Localiser le niveau et la cause de l'obstacle
3. Évaluer la souffrance intestinale : défaut de rehaussement de la paroi, pneumatose intestinale, épanchement
4. Rechercher une complication : perforation, péritonite

Signes de gravité nécessitant une chirurgie en urgence :
• Défaut de rehaussement de la paroi intestinale au scanner (ischémie)
• Pneumatose intestinale ou aéromésentérie
• Douleur continue (non colique), défense ou contracture
• Tachycardie > 120/min, fièvre > 38,5°C, acidose lactique
• Hernie étranglée irréductible

ASP (abdomen sans préparation) : abandonné au profit du scanner, sauf non-disponibilité.

Le traitement dépend de la cause et de la présence de signes de souffrance intestinale.

Traitement médical initial (systématique) :
• Sonde naso-gastrique (SNG) en aspiration : décompression gastrique, soulagement des vomissements
• Réhydratation IV : correction de la déshydratation et des troubles ioniques
• Antalgiques : paracétamol IV, antispasmodiques. Pas de morphine (masque les signes cliniques)
• Correction des troubles hydro-électrolytiques : hypokaliémie ++
• Lavement évacuateur (occlusion basse) : si pas de signe de gravité

Indications chirurgicales en urgence (< 6h) :
• Tout signe de souffrance intestinale au scanner
• Hernie étranglée irréductible
• Occlusion complète du grêle sans amélioration à 24-48h de traitement médical
• Volvulus du sigmoïde non résolu par détorsion endoscopique

Chirurgie :
• Adhésiolyse (section des brides) par cœlioscopie ou laparotomie
• Résection intestinale si nécrose : résection du segment nécrosé + anastomose ou stomie temporaire
• Colectomie si cancer obstructif : résection tumorale, souvent avec stomie temporaire
• Détorsion : volvulus (par endoscopie si possible, sinon chirurgie)

Mortalité : 2-3 % pour l'occlusion simple, 5-10 % en cas de nécrose intestinale avec péritonite. D'où l'importance de la prise en charge rapide.

Prévention des occlusions sur bride :
• Chirurgie mini-invasive (cœlioscopie) : réduit la formation de brides de 50 % par rapport à la laparotomie
• Membranes anti-adhérences (Seprafilm®, Adept®) : réduisent les adhérences de 25-50 % dans les essais cliniques
• Réalimentation précoce et mobilisation post-opératoire : stimulent le péristaltisme

Après un épisode d'occlusion :
• Surveillance : risque de récidive de 20-30 % à 10 ans après un premier épisode sur bride
• Régime alimentaire transitoire : alimentation pauvre en résidus pendant 1-2 semaines, puis réintroduction progressive des fibres
• Signes d'alerte à connaître : douleur abdominale + arrêt du transit = consultation en urgence

Après résection intestinale :
• Résection courte (< 1 m de grêle) : pas de conséquence nutritionnelle
• Résection étendue (> 1 m) : risque de syndrome du grêle court (malabsorption, diarrhée)
• Si stomie temporaire : rétablissement de continuité à 2-3 mois

Suivi oncologique si découverte de cancer : scanner + coloscopie + marqueurs tumoraux selon le protocole de la tumeur initiale.