Cancer de la prostate : PSA, surveillance active et traitements en 2026

Le dépistage du cancer de la prostate repose sur le dosage du PSA (Antigène Prostatique Spécifique) couplé au toucher rectal. Depuis les recommandations AFU 2024-2026, la stratégie est individualisée selon le niveau de risque.

Qui dépister ?

• Population générale — Information éclairée à 50 ans, PSA si le patient le souhaite (pas de dépistage systématique organisé en France)
• Risque élevé — Antécédent familial au 1er degré : PSA dès 45 ans
• Risque très élevé — Mutation BRCA2 ou antécédents multiples : PSA dès 40 ans

IRM multiparamétrique : le game-changer

Depuis 2020, l'IRM multiparamétrique de la prostate est recommandée avant toute biopsie (score PI-RADS). Elle permet de :

• Visualiser les zones suspectes et guider les biopsies (biopsies ciblées)
• Éviter 30 % de biopsies inutiles (si PI-RADS 1-2, risque de cancer significatif < 5 %)
• Mieux détecter les cancers agressifs (Gleason ≥ 7) : sensibilité de 93 %

Biopsies de prostate : réalisées par voie transpérinéale (recommandation AFU 2024 — moins d'infections que la voie transrectale). 12 biopsies systématiques + biopsies ciblées sur les zones suspectes à l'IRM.

Le pronostic du cancer de la prostate dépend de trois facteurs : le stade TNM, le score de Gleason/groupe ISUP et le taux de PSA. Ces éléments définissent le groupe de risque (D'Amico) qui conditionne le traitement.

Score de Gleason et groupes ISUP

• ISUP 1 (Gleason 6) — Cancer à faible risque. Surveillance active recommandée
• ISUP 2 (Gleason 3+4=7) — Risque intermédiaire favorable. Surveillance active possible si faible volume
• ISUP 3 (Gleason 4+3=7) — Risque intermédiaire défavorable. Traitement curatif recommandé
• ISUP 4-5 (Gleason 8-10) — Haut risque. Traitement multimodal (chirurgie + radiothérapie ± hormonothérapie)

Groupes de risque D'Amico

• Faible risque — PSA < 10, ISUP 1, T1-T2a → Surveillance active (recommandation de référence)
• Risque intermédiaire — PSA 10-20 ou ISUP 2-3 ou T2b → Discussion chirurgie vs radiothérapie
• Haut risque — PSA > 20 ou ISUP ≥ 4 ou T2c-T3 → Traitement multimodal

Le choix du traitement est une décision partagée entre le patient et l'équipe médicale, en tenant compte du stade, de l'âge, de l'espérance de vie et des préférences du patient.

Surveillance active (cancers à faible risque)

La surveillance active est le traitement de référence pour les cancers ISUP 1 à faible volume. Elle évite les effets secondaires des traitements (incontinence, dysfonction érectile) chez des patients dont le cancer n'évoluera probablement jamais. Protocole : PSA tous les 6 mois, IRM annuelle, biopsies à 1 an puis tous les 2-3 ans. Passage au traitement si progression (30 % des cas à 10 ans).

Prostatectomie radicale (chirurgie)

• Robot-assistée (Da Vinci) — Standard en 2026. Mini-invasive, récupération plus rapide
• Préservation nerveuse — Quand le cancer le permet, préserve l'érection dans 60-80 % des cas
• Continence urinaire — Récupération dans 90-95 % des cas à 1 an
• Indication — Risque intermédiaire à haut, espérance de vie > 10 ans

Radiothérapie

• Radiothérapie externe conformationnelle (IMRT/VMAT) — 35-40 séances ou schéma hypofractionnné (20 séances). Efficacité équivalente à la chirurgie pour le risque intermédiaire
• Curiethérapie — Implantation de grains radioactifs dans la prostate. Option pour les cancers à faible risque refusant la surveillance
• Radiothérapie stéréotaxique (SBRT) — 5 séances en 2 semaines. En cours d'évaluation (essai PACE)

Hormonothérapie et nouveaux traitements

L'hormonothérapie (suppression androgénique) est associée à la radiothérapie pour les risques intermédiaires défavorables et hauts risques. Pour les cancers métastatiques résistants à la castration, de nouvelles molécules ont révolutionné le pronostic : enzalutamide, abiratérone, darolutamide, et les inhibiteurs de PARP (olaparib) pour les mutations BRCA.

Les effets secondaires des traitements du cancer de la prostate impactent la qualité de vie. Leur anticipation et leur prise en charge sont essentielles dans le choix thérapeutique.

Après chirurgie (prostatectomie)

• Incontinence urinaire — Fréquente les 3 premiers mois (50-70 %), récupération progressive. 90-95 % de continence à 1 an. Rééducation périnéale pré- et post-opératoire essentielle
• Dysfonction érectile — 40-60 % à 1 an même avec préservation nerveuse. Rééducation érectile précoce (inhibiteurs de PDE5, vacuum) améliore la récupération

Après radiothérapie

• Troubles urinaires irritatifs — Pollakiurie, urgences mictionnelles. Fréquents pendant le traitement, résolution en 3-6 mois
• Troubles rectaux — Rectite radique (5-10 %). Proctite, rectorragies. Prévention par spacer rectal (SpaceOAR)
• Dysfonction érectile — Progressive, apparaît 1-3 ans après. 40-50 % à 5 ans

Accompagnement : les centres de cancérologie proposent des programmes de réhabilitation périnéale pré-opératoire, de la sexologie oncologique, et des groupes de parole. L'accompagnement du couple est recommandé par l'INCa.