Insuffisance mitrale

L'insuffisance mitrale se divise en deux grandes catégories selon son mécanisme :

IM primaire (organique)

Atteinte directe de l'appareil valvulaire mitral :

• Dégénérescence myxoïde : Prolapsus mitral avec rupture de cordage (50-60 ans)
• Rhumatisme articulaire aigu : Plus rare dans les pays développés
• Endocardite infectieuse : Perforation ou végétation valvulaire
• Calcifications annulaires : Sujet âgé

IM secondaire (fonctionnelle)

Valve morphologiquement normale mais IM par dilatation ventriculaire :

• Post-infarctus : Remaniement ventriculaire avec traction sur les piliers
• Cardiomyopathie dilatée : Quelle qu'en soit la cause
• Restriction systolique : Défaut de coaptation par géométrie ventriculaire altérée

Cette distinction est fondamentale car elle conditionne la stratégie thérapeutique.

La décision d'opérer une insuffisance mitrale repose sur une évaluation multifactorielle complexe. Le principe général est d'opérer avant l'altération irréversible du ventricule gauche.

IM primaire sévère symptomatique

Indication formelle de chirurgie dès l'apparition de symptômes (dyspnée, fatigue, palpitations).

IM primaire sévère asymptomatique

Critères échocardiographiques d'intervention :

• Fraction d'éjection < 60% (début d'altération systolique)
• Diamètre télésystolique > 45 mm (dilatation ventriculaire significative)
• PAPS > 50 mmHg (hypertension pulmonaire)
• Fibrillation atriale (complication de l'IM)

IM fonctionnelle

Plus complexe car liée à la cardiopathie sous-jacente :

• Optimisation du traitement médical de l'insuffisance cardiaque d'abord
• Chirurgie si IM sévère persistante avec symptômes malgré traitement optimal
• Techniques percutanées (MitraClip) si haut risque chirurgical

L'évaluation en réunion multidisciplinaire (Heart Team) est recommandée pour les cas complexes.

La réparation mitrale (plastie) est l'objectif prioritaire chaque fois qu'elle est techniquement possible, particulièrement dans l'IM dégénérative.

Plastie mitrale

Avantages de la réparation :

• Conservation de la valve native
• Pas d'anticoagulant au long cours
• Meilleure fonction ventriculaire post-opératoire
• Survie à long terme supérieure
• Mortalité opératoire < 1-2% en centre expert

Techniques de réparation :

• Résection triangulaire : Prolapsus de P2
• Transposition de cordages : Prolapsus complexe
• Annuloplastie : Pose d'un anneau prothétique de réduction
• Neocordages : Remplacement de cordages rompus

Remplacement valvulaire

Quand la réparation est impossible (< 10% des cas en centre expert) :

• Prothèse mécanique : Durabilité excellente, anticoagulation à vie
• Bioprothèse : Pas d'anticoagulants, durée limitée (10-15 ans)
• Conservation des cordages quand possible (fonction VG)

Plus de 90% des prolapsus mitraux sont réparables par un chirurgien expérimenté, d'où l'importance de l'adressage en centre spécialisé.

Les techniques percutanées se développent pour les patients à haut risque chirurgical ou récusés pour la chirurgie.

MitraClip

Système de clip implantable par voie transseptale :

• Principe : Rapprochement des feuillets mitraux par un clip métallique
• Indications : IM fonctionnelle sévère symptomatique malgré traitement optimal
• Sélection : Anatomie favorable (longueur des feuillets, localisation du jet)
• Résultats : Réduction de la mortalité et des réhospitalisations démontrée

Autres techniques émergentes

• Remplacement mitral percutané : En développement
• Annuloplastie percutanée : Réduction de l'anneau mitral
• Cordages artificiels : Remplacement percutané des cordages

Ces techniques, moins efficaces que la chirurgie, offrent une alternative pour les patients fragiles avec un bénéfice symptomatique et pronostique démontré dans des études randomisées.

Suivi post-intervention

Quel que soit le type d'intervention :

• Échographie à 1 mois, 6 mois puis annuelle
• Surveillance de la fonction résiduelle et des gradients
• Dépistage de complications (thrombose, endocardite)
• Activité physique progressivement reprise