Sténose aortique & TAVI

Le diagnostic de sténose aortique débute souvent par la découverte d'un souffle cardiaque systolique lors d'un examen de routine. Ce souffle, décrit comme "rude" et "éjectionnel", est audible au foyer aortique (2ème espace intercostal droit) et irradie classiquement dans les carotides.

L'échographie cardiaque transthoracique confirme le diagnostic en visualisant :

• L'épaississement et la calcification des cusps aortiques
• La mesure de la surface valvulaire aortique (normale > 3 cm²)
• Le gradient de pression trans-aortique
• L'évaluation de la fonction ventriculaire gauche

Les critères de sévérité sont bien codifiés : sténose serrée si surface < 1 cm² et/ou gradient moyen > 40 mmHg.

La sténose aortique évolue de manière insidieuse pendant des années, puis devient rapidement symptomatique et fatale. Cette évolution biphasique explique l'importance du suivi régulier.

Phase asymptomatique : Peut durer 10-20 ans avec une mortalité faible (< 1%/an). Le patient ne ressent aucun symptôme car le ventricule gauche s'hypertrophie pour compenser l'obstruction.

Phase symptomatique : Dès l'apparition des symptômes (essoufflement, angor, syncope), le pronostic se dégrade drastiquement :

• Survie médiane < 2-3 ans sans intervention
• Mortalité de 50% à 2 ans
• Risque de mort subite élevé

Cette transition explique le principe fondamental : "symptomatique = indication opératoire".

Le traitement de la sténose aortique a été révolutionné par l'avènement du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), permettant le remplacement valvulaire sans thoracotomie.

Chirurgie conventionnelle

Remplacement valvulaire par sternotomie médiane sous circulation extracorporelle :

• Valve mécanique : Durabilité excellente mais anticoagulation à vie
• Bioprothèse : Pas d'anticoagulants mais durée limitée (10-15 ans)
• Mortalité opératoire < 2% en centre expert

TAVI percutané

Implantation d'une bioprothèse via cathéter, généralement par voie fémorale :

• Indication de référence chez les > 75 ans ou haut risque chirurgical
• Procédure sous anesthésie locale, durée 1-2h
• Hospitalisation réduite (2-3 jours vs 7-10 jours)
• Plus de 75 000 TAVI réalisés en France fin 2022

Le choix TAVI vs chirurgie dépend de l'âge, des comorbidités, de l'anatomie valvulaire et des préférences du patient après discussion multidisciplinaire.

La surveillance pré-opératoire d'une sténose aortique asymptomatique est cruciale pour ne pas rater la fenêtre d'intervention optimale :

• Sténose serrée asymptomatique : échographie tous les 6 mois
• Sténose modérée : échographie annuelle
• Épreuve d'effort si doute sur la tolérance fonctionnelle

Suivi post-TAVI :

• Échographie à 1 mois, 1 an puis annuelle
• Anticoagulation temporaire (3-6 mois) selon le risque
• Surveillance des fuites para-prothétiques
• Dépistage de troubles conductifs (bloc AV)

Résultats à long terme : Le TAVI transforme le pronostic avec un taux de survie > 80% à 5 ans chez les patients bien sélectionnés, permettant un retour à une qualité de vie normale dans la majorité des cas.