Décollement de rétine : une urgence ophtalmologique absolue

Le décollement de rétine se classe en 3 catégories selon son mécanisme :

• Rhegmatogène (le plus fréquent, 90 %) : une déchirure de la rétine permet au liquide vitréen de s'infiltrer en dessous. Causes : décollement postérieur du vitré lié à l'âge, myopie forte, traumatisme, chirurgie de cataracte.
• Tractionnel : des membranes fibreuses tirent sur la rétine sans la déchirer. Cause principale : rétinopathie diabétique proliférante.
• Exsudatif (séreux) : du liquide s'accumule sous la rétine sans déchirure ni traction. Causes : tumeurs choroïdiennes, inflammations (Vogt-Koyanagi-Harada), toxémie gravidique.

Facteurs de risque du DR rhegmatogène :

• Myopie forte (> -6 D) : risque × 5-10
• Antécédent de chirurgie de cataracte : risque × 2-4
• Traumatisme oculaire
• Antécédent familial ou personnel de DR
• Âge > 50 ans (décollement du vitré)

Le diagnostic repose sur :

1. Examen du fond d'œil dilaté : visualisation directe du décollement et des déchirures rétiniennes
2. Échographie oculaire en mode B : si le fond d'œil n'est pas visible (hémorragie intravitréenne)
3. OCT (tomographie en cohérence optique) : évalue l'état de la macula (décollée ou non)

Classification pronostique :

• Macula ON (non décollée) : vision centrale préservée → chirurgie dans les 24-48 h = meilleur pronostic
• Macula OFF (décollée) : vision centrale perdue → chirurgie dans les 3-7 jours, récupération visuelle variable

1. Laser (photocoagulation) — traitement préventif :

Si une déchirure est découverte AVANT le décollement, un barrage laser autour de la déchirure empêche la progression. Geste ambulatoire, indolore, efficace à > 95 %.

2. Cryopexie : alternative au laser, application de froid sur la déchirure (via l'extérieur du globe).

3. Vitrectomie (technique la plus utilisée) :

• Chirurgie sous anesthésie locale ou générale
• Trois micro-incisions dans le blanc de l'œil (trocarts 23-25 gauge)
• Aspiration du vitré, pelage des membranes, laser endoculaire autour des déchirures
• Injection d'un gaz (SF6, C3F8) ou d'huile de silicone pour tamponner la rétine
• Taux de succès : > 90 % en 1re intervention

4. Indentation sclérale (cerclage) : une bande de silicone est suturée autour du globe pour rapprocher la paroi de l'œil de la rétine décollée. Technique complémentaire ou alternative.

Suites opératoires :

• Positionnement : si un gaz a été injecté, le patient doit maintenir une position spécifique (souvent face vers le sol) pendant 1-3 semaines. C'est l'aspect le plus contraignant.
• Vol en avion INTERDIT tant que le gaz est présent (risque d'expansion du gaz en altitude → hypertonie → cécité)
• Collyres : antibiotiques + anti-inflammatoires pendant 4-6 semaines
• Récupération visuelle : progressive sur 3-6 mois

Pronostic :

• Macula ON operée dans les 24-48 h : récupération visuelle excellente dans > 80 % des cas
• Macula OFF : récupération variable, souvent incomplète (acuité < 5/10)
• Récidive : 5-10 % des cas nécessitent une 2e intervention