Rétinopathie diabétique : dépistage, traitement et prévention

La rétinopathie diabétique évolue en plusieurs stades de gravité croissante :

1. Rétinopathie non proliférante minime : microanévrismes isolés. Pas de traitement, surveillance annuelle.
2. Rétinopathie non proliférante modérée : microanévrismes + hémorragies + exsudats. Surveillance tous les 6 mois.
3. Rétinopathie non proliférante sévère (pré-proliférante) : ischémie étendue, hémorragies en flammèches, anomalies veineuses. Laser à envisager.
4. Rétinopathie proliférante : néovaisseaux sur la rétine ou le disque optique. Laser urgent (photocoagulation panrétinienne).

L'œdème maculaire diabétique peut survenir à tout stade et constitue la principale cause de baisse visuelle. Traitement : injections intravitréennes d'anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab).

Le dépistage repose sur l'examen du fond d'œil dilaté ou la rétinophotographie non mydriatique (photos de la rétine sans dilatation, réalisables par un orthoptiste).

Calendrier de dépistage recommandé (HAS) :

• Diabète de type 2 : fond d'œil dès le diagnostic, puis tous les ans
• Diabète de type 1 : à partir de 5 ans après le diagnostic ou dès la puberté
• Grossesse : fond d'œil avant la conception ou au 1er trimestre, puis trimestriel
• Équilibration rapide du diabète : surveillance rapprochée (risque d'aggravation transitoire)

Télé-dépistage : le réseau OPHDIAT et les programmes de rétinophotographie en maison de santé améliorent l'accès au dépistage dans les déserts médicaux.

1. Contrôle des facteurs de risque (traitement fondamental) :

• Équilibre glycémique : HbA1c < 7 % réduit de 76 % le risque de rétinopathie (étude DCCT/EDIC)
• Pression artérielle : < 130/80 mmHg — la HTA accélère la progression
• Lipides : le fénofibrate a montré un bénéfice rétinien indépendant du bilan lipidique (étude FIELD)

2. Laser (photocoagulation) :

• Panrétinienne (PPR) : traitement de la rétinopathie proliférante — 1 500-2 000 impacts laser sur la rétine périphérique pour réduire la production de VEGF
• Focale ou en grille : pour l'œdème maculaire (moins utilisée depuis les anti-VEGF)

3. Injections intravitréennes anti-VEGF : traitement de 1re intention de l'œdème maculaire diabétique. Aflibercept (Eylea®) et ranibizumab (Lucentis®) améliorent la vision dans 30-40 % des cas.

4. Vitrectomie : chirurgie pour hémorragie intravitréenne persistante ou décollement de rétine tractionnel.

La rétinopathie diabétique est en grande partie évitable par un suivi rigoureux :

• Suivi glycémique strict : mesure régulière de l'HbA1c (objectif < 7 % pour la plupart des patients)
• Suivi tensionnel : automesure et traitement antihypertenseur adapté
• Fond d'œil annuel : ne jamais le reporter, même si la vision semble normale
• Activité physique : 150 min/semaine d'exercice modéré améliore l'équilibre glycémique
• Arrêt du tabac : le tabac aggrave la microangiopathie
• Grossesse planifiée : équilibrer le diabète avant la conception, suivi ophtalmologique rapproché

Chiffre clé : un diabétique bien équilibré et suivi régulièrement a un risque de cécité réduit de plus de 90 % par rapport à un patient non suivi.