Douleur articulaire persistante : causes, bilan et traitements

La première question que se pose le médecin devant une douleur articulaire est : est-elle mécanique ou inflammatoire ? Cette distinction oriente tout le raisonnement diagnostique.

Attention : l'arthrose peut aussi donner des poussées inflammatoires (arthrose « activée ») avec gonflement et douleur au repos. Le contexte clinique global est essentiel pour le diagnostic.

Le bilan d'une douleur articulaire n'est jamais « exhaustif ». Le médecin oriente les examens en fonction de l'interrogatoire et de l'examen clinique.

Bilan biologique de 1re intention

• NFS + CRP : recherche de syndrome inflammatoire biologique. Une CRP élevée oriente vers une cause inflammatoire ou infectieuse.
• Uricémie : si suspicion de goutte (arthrite monoarticulaire du gros orteil, genou, cheville).
• Facteur rhumatoïde + anti-CCP : si suspicion de polyarthrite rhumatoïde (polyarthralgies inflammatoires des petites articulations).
• HLA-B27 : si suspicion de spondyloarthrite (lombalgie inflammatoire chez un sujet jeune).

Imagerie

• Radiographie standard : 1er examen. Montre les signes d'arthrose (pincement, ostéophytes), les érosions (polyarthrite), les calcifications (chondrocalcinose).
• Échographie articulaire : détecte les épanchements, les synovites et les lésions tendineuses. Examen rapide, non irradiant, réalisable au cabinet du rhumatologue.
• IRM : réservée aux cas complexes (suspicion de lésion méniscale, ostéonécrose, rhumatisme inflammatoire débutant).

Ponction articulaire : geste diagnostique fondamental en cas d'épanchement articulaire. L'analyse du liquide synovial (aspect, cellules, cristaux, bactéries) permet de différencier arthrose, arthrite inflammatoire, goutte et infection.

1. Arthrose : 1re cause chez les > 50 ans. Douleur mécanique, raideur modérée, craquements articulaires. Voir notre guide complet sur l'arthrose.
2. Tendinopathie péri-articulaire : douleur localisée autour de l'articulation (pas dans l'articulation). Exemples : tendinite de l'épaule (coiffe des rotateurs), épicondylite (tennis elbow), tendinite du genou. Traitement : repos relatif, kinésithérapie, infiltration si échec.
3. Polyarthrite rhumatoïde : rhumatisme inflammatoire chronique auto-immun touchant 0,5 % de la population. Début typique : polyarthralgies inflammatoires des mains et poignets, raideur matinale > 1h. Diagnostic précoce crucial : anti-CCP + facteur rhumatoïde.
4. Goutte : arthrite microcristalline par dépôt d'urate de sodium. Homme > 40 ans, crise typique au gros orteil (podagre). Traitement de la crise : colchicine. Traitement de fond : allopurinol si crises récurrentes.
5. Spondyloarthrite : rhumatisme inflammatoire du sujet jeune (< 40 ans), touchant le rachis et les articulations sacro-iliaques. Lombalgie inflammatoire + raideur matinale > 30 min + amélioration par l'exercice. HLA-B27 positif dans 90 % des cas.

Le traitement d'une douleur articulaire a deux objectifs : soulager la douleur (symptomatique) et traiter la cause (étiologique).

Traitements symptomatiques

• Paracétamol : 1re intention, 1 g × 3/jour maximum. Efficacité modeste mais bonne tolérance.
• AINS topiques : gel de diclofénac ou kétoprofène. Efficaces sur les articulations superficielles (genou, main, cheville). Moins d'effets secondaires que les AINS oraux.
• AINS oraux : ibuprofène, naproxène. Cure courte (5-7 jours). Attention aux effets gastro-intestinaux et rénaux. Contre-indiqués > 65 ans sans gastroprotection.
• Infiltrations de corticoïdes : efficacité rapide sur les poussées inflammatoires. Maximum 3-4/an par articulation.
• Kinésithérapie : renforcement musculaire, mobilisation, exercices proprioceptifs. Pilier du traitement de l'arthrose et des tendinopathies.

Traitements de fond (rhumatismes inflammatoires)

Polyarthrite rhumatoïde : méthotrexate (1re intention), biothérapies (anti-TNF, anti-IL6) si échec. Spondyloarthrite : AINS au long cours, anti-TNF si insuffisant. Goutte : allopurinol ou fébuxostat pour normaliser l'uricémie. Ces traitements nécessitent un suivi spécialisé en rhumatologie.