Embolie pulmonaire : diagnostic et traitement

Le diagnostic d'EP suit un algorithme standardisé recommandé par l'ESC 2024 :

• Étape 1 — Probabilité clinique : le score de Wells simplifié évalue le risque (immobilisation, cancer, ATCD TVP/EP, tachycardie, hémoptysie, chirurgie récente). Score ≤ 4 = probabilité faible/intermédiaire
• Étape 2 — D-dimères : si probabilité faible/intermédiaire, un dosage négatif (< 500 ng/mL, ajusté à l'âge après 50 ans : âge × 10 ng/mL) exclut le diagnostic avec une VPN > 99%
• Étape 3 — Angioscanner thoracique : examen de référence si D-dimères positifs ou probabilité forte. Visualise directement le caillot dans les artères pulmonaires. Sensibilité > 95%
• Alternatives : scintigraphie de ventilation/perfusion si contre-indication au scanner (insuffisance rénale, allergie à l'iode, grossesse)

La troponine et le BNP servent à évaluer le retentissement cardiaque droit (stratification du risque), pas au diagnostic lui-même.

Les recommandations ESC 2024 préconisent :

• EP non grave (majorité des cas) : anticoagulant oral direct (AOD) en 1ère intention — rivaroxaban 15 mg x2/j pendant 21 jours puis 20 mg/j, ou apixaban 10 mg x2/j pendant 7 jours puis 5 mg x2/j
• EP submassive (risque intermédiaire) : hospitalisation, héparine IV ou HBPM, surveillance rapprochée en USIC. Thrombolyse discutée si dégradation hémodynamique
• EP massive (choc) : thrombolyse systémique (altéplase 100 mg IV sur 2h) en urgence. Alternative : thrombectomie par cathéter ou chirurgicale dans les centres experts

Durée du traitement :

• EP provoquée (chirurgie, immobilisation) : 3 mois
• EP non provoquée (1er épisode) : 6 mois minimum, puis réévaluation du bénéfice/risque
• EP récidivante ou cancer actif : traitement au long cours

Un écho-Doppler veineux et un bilan de thrombophilie sont recommandés avant l'arrêt du traitement.

Les facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) se divisent en :

Facteurs transitoires (risque élevé) :

• Chirurgie majeure (orthopédique, abdominale, pelvienne) — risque x 10-50
• Immobilisation > 3 jours (plâtre, alitement, hospitalisation)
• Voyage > 6 heures (avion, voiture, train)

Facteurs persistants :

• Cancer actif (surtout pancréas, poumon, ovaire, cerveau) — risque x 4-7
• Thrombophilie héréditaire (facteur V Leiden, mutation prothrombine)
• Syndrome des antiphospholipides

Facteurs hormonaux :

• Contraception œstroprogestative — risque x 3-6 (surtout 3e et 4e génération)
• Grossesse et post-partum — risque x 5-10
• THS (traitement hormonal substitutif) — risque x 2

Prévention : bas de contention pour les voyages longs, mobilisation précoce post-chirurgie, HBPM prophylactique en hospitalisation, réévaluation de la contraception en cas d'antécédent.

Après une EP, la récupération est progressive :

• Fatigue : fréquente pendant 3 à 6 mois, parfois plus. L'activité physique adaptée accélère la récupération
• Essoufflement résiduel : normal dans les premières semaines. Si persistant > 3 mois, rechercher une hypertension pulmonaire post-embolique chronique (HTPPC) — 2 à 4% des cas
• Suivi : consultation pneumologue/cardiologue à 1, 3 et 6 mois avec échocardiographie de contrôle
• Anticoagulants : prise quotidienne rigoureuse, pas d'automédication (AINS, aspirine), signaler à tout soignant
• Sport : reprendre progressivement après 4-6 semaines, sports de contact déconseillés sous anticoagulants

Le syndrome post-EP (fatigue chronique, essoufflement, déconditionnement) touche 20-50% des patients. Un programme de réadaptation respiratoire peut améliorer significativement la qualité de vie.