Douleur thoracique : quand s'inquiéter ?

La douleur thoracique d'origine cardiaque présente des caractéristiques typiques que tout adulte devrait connaître :

• Localisation : rétrosternale (derrière le sternum), en barre, avec une sensation de poids ou d'étau
• Irradiation : vers le bras gauche (parfois les deux bras), la mâchoire inférieure, le dos ou l'épigastre
• Durée : > 5 minutes pour un infarctus, quelques minutes pour un angor (angine de poitrine)
• Circonstances : effort physique, stress émotionnel, exposition au froid — mais peut survenir au repos dans l'infarctus
• Signes associés : sueurs froides, nausées, pâleur, angoisse, sensation de mort imminente

Attention chez la femme : les symptômes sont souvent atypiques — fatigue intense, nausées, douleur épigastrique, essoufflement isolé. L'infarctus de la femme est sous-diagnostiqué car les signes « classiques » sont décrits chez l'homme.

Selon le registre FAST-MI 2020, 40% des femmes présentent des symptômes atypiques contre 20% des hommes, ce qui retarde la prise en charge de 30 minutes en moyenne.

70% des douleurs thoraciques vues aux urgences ne sont pas d'origine cardiaque. Les principales causes alternatives :

• Digestives (30%) : reflux gastro-œsophagien (RGO), spasme œsophagien, ulcère gastrique — douleur de brûlure, aggravée après les repas, soulagée par les antiacides
• Musculo-squelettiques (25%) : chondrite costale (syndrome de Tietze), contracture musculaire, névralgie intercostale — douleur reproduite à la palpation, modifiée par les mouvements
• Pulmonaires (10%) : embolie pulmonaire, pneumothorax, pleurésie — douleur latéralisée, augmentée à l'inspiration
• Psychogènes (15%) : attaque de panique, anxiété — douleur atypique avec hyperventilation, paresthésies des extrémités
• Péricardite : douleur augmentée en position couchée, soulagée penché en avant, souvent post-infectieuse

Même si la cause semble bénigne, un ECG de repos est recommandé pour tout premier épisode de douleur thoracique chez un adulte > 40 ans.

Aux urgences, le bilan initial suit un protocole standardisé :

• ECG 12 dérivations : réalisé dans les 10 premières minutes. Recherche un sus-décalage du segment ST (signe d'infarctus STEMI), des troubles du rythme ou de la repolarisation
• Troponine ultra-sensible (hs-cTn) : marqueur de souffrance myocardique. Dosée à l'admission puis à H+1 ou H+3. Le protocole « 0/1h » permet d'exclure un infarctus en 1 heure dans 60% des cas
• Radiographie thoracique : recherche un pneumothorax, un épanchement pleural ou un élargissement médiastinal (dissection aortique)
• D-dimères : si suspicion d'embolie pulmonaire (score de Wells ≥ 2), un taux normal exclut le diagnostic
• Échocardiographie : en urgence si instabilité hémodynamique, pour évaluer la fonction cardiaque et rechercher un épanchement péricardique

Selon les recommandations ESC 2023, l'algorithme 0/1h avec troponine ultra-sensible a une valeur prédictive négative > 99,5%, ce qui permet un « rule-out » rapide et sûr.

Étape 1 — Évaluer la gravité :

• La douleur dure-t-elle > 5 minutes ?
• Irradie-t-elle au bras, à la mâchoire ou au dos ?
• Y a-t-il des sueurs, nausées, essoufflement ?
• Le patient a-t-il des facteurs de risque cardiovasculaire ?

Si OUI à ≥ 2 de ces questions → Appeler le 15 immédiatement.

Étape 2 — En attendant les secours :

• S'asseoir ou s'allonger en position semi-assise
• Desserrer les vêtements
• Ne pas faire d'effort physique
• Si disponible et si non allergique : mâcher 250 mg d'aspirine (comprimé à croquer)
• Ne PAS conduire soi-même aux urgences

Étape 3 — Après les urgences : même si le bilan est rassurant, un suivi cardiologique est recommandé dans les 2 semaines pour un test d'effort et une évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire.