Goutte : crise, traitement de fond et prévention des récidives

La crise de goutte typique est une mono-arthrite aiguë d'installation brutale, maximale en 6-12 heures, atteignant dans 70% des cas la première articulation métatarsophalangienne (podagre). L'articulation est rouge, chaude, extrêmement douloureuse, avec impotence fonctionnelle totale.

Traitement de la crise (recommandations EULAR 2023) :

• Colchicine : traitement de référence, efficace si débutée dans les 12 premières heures. Posologie : 1 mg puis 0,5 mg 1 heure après (1,5 mg le premier jour), puis 0,5 mg x 2-3/j pendant 3-5 jours. Attention aux interactions (macrolides, statines, ciclosporine) et à l'insuffisance rénale.

• AINS : naproxène 550 mg x 2/j ou indométacine 50 mg x 3/j pendant 5-7 jours. Contre-indiqués si insuffisance rénale, ulcère gastrique ou anticoagulants.

• Corticoïdes : prednisolone 30-35 mg/j pendant 3-5 jours, ou infiltration intra-articulaire. Option en cas de contre-indication à la colchicine et aux AINS.

• Anti-IL1 (anakinra, canakinumab) : réservés aux crises réfractaires ou si toutes les autres options sont contre-indiquées.

Mesures associées : repos articulaire, glaçage (20 min x 3/j), ne jamais arrêter le traitement hypo-uricémiant en cours pendant la crise.

Le traitement hypo-uricémiant est la pierre angulaire de la prise en charge à long terme. Il est indiqué après la première crise si : crises récurrentes (≥ 2/an), tophus, arthropathie goutteuse chronique, lithiase urique, ou uricémie très élevée (> 90 mg/L).

Allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxydase) : traitement de première intention. Débuter à 100 mg/j (50 mg si insuffisance rénale), augmenter de 100 mg toutes les 2-4 semaines jusqu'à l'objectif d'uricémie < 60 mg/L (ou < 50 mg/L si tophus). Dose usuelle : 200-300 mg/j, parfois jusqu'à 900 mg/j. Risque rare mais grave de syndrome DRESS/Lyell (dépistage HLA-B*5801 chez les patients d'origine asiatique ou africaine).

Fébuxostat (80-120 mg/j) : alternative si intolérance ou contre-indication à l'allopurinol. Efficacité supérieure pour atteindre la cible. Précautions cardiovasculaires (étude CARES).

Prophylaxie des crises induites : pendant les 6 premiers mois de traitement hypo-uricémiant, la dissolution des cristaux peut déclencher des crises. Prophylaxie par colchicine 0,5-1 mg/j pendant 6 mois.

Suivi : uricémie tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois. Objectif < 60 mg/L. Ne jamais arrêter le traitement, même en l'absence de crises.

Les mesures diététiques sont complémentaires au traitement médicamenteux (réduction de 10-15% de l'uricémie seule) :

Aliments à limiter : viandes rouges et abats (foie, rognons), fruits de mer (crevettes, moules, anchois), bière (y compris sans alcool, riche en purines), alcools forts, sodas sucrés (fructose = hyperuricémiant).

Aliments protecteurs : produits laitiers maigres (effet uricosurique), cerises (réduction du risque de crise de 35%, étude arthritis & rheumatology 2012), vitamine C (500 mg/j, modeste effet uricosurique), café (effet protecteur dose-dépendant).

Hydratation : 1,5-2 L d'eau/jour (pas de jus de fruits sucrés). L'eau bicarbonatée (Vichy, Saint-Yorre) alcalinise les urines et prévient les calculs uriques.

Perte de poids : un IMC > 30 multiplie par 3 le risque de goutte. Une perte de 5-10% du poids réduit significativement l'uricémie. Éviter les régimes drastiques (jeûne, cétogène strict) qui déclenchent des crises par cétose.

Médicaments hyperuricémiants : identifier et remplacer si possible : diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide), aspirine à faible dose, ciclosporine. Préférer le losartan (effet uricosurique) parmi les antihypertenseurs.

La goutte non traitée ou mal traitée évolue vers des complications sévères :

Tophus : dépôts d'urate visibles sous la peau (oreilles, coudes, doigts, pieds), apparaissant après 5-10 ans d'hyperuricémie non contrôlée. Les tophus se résorbent en 6-24 mois sous traitement hypo-uricémiant efficace.

Arthropathie goutteuse chronique : destruction articulaire progressive, déformations, impotence fonctionnelle. Irréversible si diagnostic tardif.

Néphropathie uratique : dépôts rénaux d'urate entraînant une insuffisance rénale chronique. 20% des goutteux développent des calculs rénaux d'acide urique.

Risque cardiovasculaire : l'hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Les patients goutteux ont un risque d'infarctus augmenté de 60% et d'AVC de 40%. Le contrôle de l'uricémie et des facteurs de risque associés (HTA, diabète, dyslipidémie) est essentiel.

Syndrome métabolique : 60% des goutteux présentent un syndrome métabolique (obésité abdominale, HTA, diabète, dyslipidémie). La prise en charge doit être globale.