Hémorragie digestive : signes d'alerte et conduite à tenir

L'hémorragie digestive haute (HDH) représente 70 % des hémorragies digestives. Le saignement provient de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum. La mortalité est de 5 à 10 % (SFED 2024). L'endoscopie digestive haute (gastroscopie) est l'examen de référence, à réaliser dans les 24h (12h si signes de gravité).

1. Ulcère gastro-duodénal (35-50 % des HDH)

Cause la plus fréquente. Facteurs : Helicobacter pylori (60-70 % des ulcères duodénaux), AINS/aspirine (30 %), stress physiologique sévère. La classification de Forrest guide le traitement endoscopique : Ia-IIb (haut risque) → traitement endoscopique ; IIc-III (bas risque) → traitement médical seul.

2. Rupture de varices œsophagiennes (15-20 % des HDH)

Urgence hémorragique grave chez le patient cirrhotique. Mortalité : 15-20 % par épisode. Traitement : ligature élastique endoscopique + traitement vasoactif (terlipressine/octréotide) + antibioprophylaxie. Le TIPS (shunt porto-systémique) est indiqué en cas d'échec.

3. Œsophagite érosive (5-10 %)

Sur RGO sévère. Rarement responsable d'hémorragies massives mais peut provoquer une anémie chronique par saignement distillant. Traitement : IPP haute dose.

4. Syndrome de Mallory-Weiss (5-8 %)

Déchirure longitudinale de la jonction œsogastrique après vomissements violents (alcoolisation aiguë, hyperémèse). Guérison spontanée dans 90 % des cas. Traitement endoscopique si saignement actif.

L'hémorragie digestive basse (HDB) provient du côlon ou du rectum. Elle se manifeste par des rectorragies (sang rouge par l'anus). Moins grave que l'HDH dans la majorité des cas, elle s'arrête spontanément dans 80-85 % des cas. La coloscopie est l'examen de référence, idéalement réalisée dans les 24-48h après préparation colique.

1. Maladie diverticulaire (30-40 % des HDB)

Cause la plus fréquente chez le sujet > 60 ans. Saignement brutal, souvent abondant, indolore, avec arrêt spontané dans 75 % des cas. Récidive dans 25 % des cas. Le scanner injecté localise le diverticule qui saigne, l'embolisation artérielle ou la chirurgie traitent les cas réfractaires.

2. Hémorroïdes et pathologie anale (20-30 %)

Cause la plus fréquente de rectorragies tous âges confondus. Sang rouge vif, en fin de selle, sur le papier ou dans la cuvette. Rarement abondant. Le diagnostic est clinique (examen proctologique). Attention : ne jamais attribuer des rectorragies aux hémorroïdes sans avoir exclu un cancer colorectal, surtout après 45-50 ans.

3. MICI (10-15 %)

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique provoquent des rectorragies dans 50-80 % des poussées. Sang mélangé aux selles, associé à des diarrhées et des douleurs abdominales.

4. Cancer colorectal (5-10 %)

À évoquer systématiquement devant des rectorragies après 45 ans, surtout si modification récente du transit, perte de poids ou anémie associée. La coloscopie est l'examen clé pour le diagnostic et le dépistage.

5. Angiodysplasies (5 %)

Malformations vasculaires de la muqueuse colique, fréquentes chez le sujet âgé et sous anticoagulants. Saignement récurrent, souvent occulte (anémie chronique). Traitement endoscopique par coagulation au plasma argon.

La conduite à tenir dépend de l'abondance du saignement, des signes de gravité associés et du contexte médical. Voici un arbre décisionnel simplifié.

En attendant les secours

• • Position allongée, jambes surélevées si malaise
• • Ne rien boire ni manger (endoscopie possible)
• • Garder les vomissements ou selles pour montrer au médecin
• • Rassembler les médicaments en cours (anticoagulants, AINS, aspirine)

Aux urgences, la prise en charge suit les recommandations de la SFMU (2023) et de la SFED (2024). L'objectif est de stabiliser le patient hémodynamiquement puis d'identifier et traiter la source du saignement.

Évaluation initiale

• Score de Glasgow-Blatchford : évaluation du risque. Score 0 = patient à très faible risque, prise en charge ambulatoire possible. Score ≥ 6 = hospitalisation et endoscopie urgente.
• Bilan biologique : NFS (hémoglobine), groupe sanguin + RAI, bilan de coagulation (TP, INR si AVK), créatinine, lactates si choc.
• Remplissage vasculaire : cristalloïdes en 1re intention. Transfusion si Hb < 7 g/dL (seuil relevé à 8-9 g/dL si coronarien).

Endoscopie thérapeutique

L'endoscopie est le traitement de référence des hémorragies digestives actives. Pour les HD hautes : gastroscopie dans les 12-24h. Techniques : injection d'adrénaline, clips hémostatiques, thermocoagulation, ligature de varices. Taux de succès : 90-95 %.

Pour les HD basses : coloscopie après préparation rapide. En cas d'échec ou de saignement trop actif : artériographie avec embolisation sélective.

Après l'épisode

Recherche et traitement de la cause : éradication d'H. pylori si ulcère, arrêt/adaptation des AINS, prophylaxie des varices si cirrhose, coloscopie de contrôle si polype ou cancer. Le suivi gastro-entérologique est indispensable pour prévenir les récidives (25 % dans l'année sans traitement préventif).