Reflux gastro-œsophagien (RGO) : causes, traitements, conseils

Le reflux gastro-œsophagien résulte d'un déséquilibre entre les facteurs d'agression (acidité gastrique, volume des reflux) et les facteurs de défense (sphincter inférieur de l'œsophage, péristaltisme, salive alcaline). Plusieurs mécanismes peuvent être en cause.

Les mécanismes du RGO

• Relaxations transitoires du SIO (RTSIO) : cause principale. Épisodes d'ouverture spontanée du sphincter sans rapport avec la déglutition. Responsables de 70 % des épisodes de reflux.
• Hernie hiatale : migration de la partie supérieure de l'estomac à travers le hiatus diaphragmatique. Présente chez 60-80 % des patients avec RGO sévère. Altère la fonction anti-reflux du cardia.
• Hypotonie permanente du SIO : pression basale du sphincter < 10 mmHg. Plus rare, souvent associée à une sclérodermie ou à certains médicaments.

Facteurs favorisants

• Obésité : facteur de risque majeur. L'augmentation de la pression abdominale favorise le reflux. Chaque point de BMI au-dessus de 25 augmente le risque de 10 %.
• Tabac : diminue le tonus du SIO et la sécrétion salivaire. L'arrêt améliore les symptômes en 4-6 semaines.
• Alimentation : repas gras, chocolat, menthe, alcool, café, tomates et agrumes augmentent les RTSIO ou irritent la muqueuse.
• Médicaments : AINS, aspirine, inhibiteurs calciques, théophylline, bisphosphonates réduisent le tonus du SIO ou agressent la muqueuse.
• Grossesse : 40-80 % des femmes enceintes souffrent de RGO (hormones + pression utérine). Disparaît habituellement après l'accouchement.

Dans la majorité des cas, le diagnostic de RGO est clinique : des brûlures rétrosternales ascendantes post-prandiales et des régurgitations acides suffisent à poser le diagnostic sans examen complémentaire. Selon les recommandations SNFGE 2024, l'endoscopie n'est pas systématique.

Quand l'endoscopie est-elle nécessaire ?

Classification de Los Angeles (sévérité de l'œsophagite)

• Grade A : érosions < 5 mm, ne dépassant pas le sommet de 2 plis.
• Grade B : érosions > 5 mm, ne dépassant pas le sommet de 2 plis.
• Grade C : érosions confluentes, < 75 % de la circonférence.
• Grade D : érosions ≥ 75 % de la circonférence. Sévère.

Important : 60 % des patients RGO ont une endoscopie normale (RGO non érosif). L'absence d'œsophagite n'exclut pas le diagnostic.

pH-métrie des 24h

Examen de référence pour confirmer un RGO en cas de doute diagnostique (endoscopie normale + résistance aux IPP). Une sonde fine est placée dans l'œsophage pendant 24h pour mesurer l'exposition acide. Un temps d'exposition acide > 6 % est pathologique.

Le traitement du RGO repose sur 3 piliers : les mesures hygiéno-diététiques (toujours), les IPP (souvent) et la chirurgie anti-reflux (rarement). Selon les recommandations HAS et SNFGE, la stratégie est graduée selon la fréquence et la sévérité des symptômes.

Mesures hygiéno-diététiques (niveau de preuve variable)

• Surélever la tête de lit de 15-20 cm : mesure la plus efficace, réduit le reflux nocturne de 60 % (preuve modérée).
• Éviter de se coucher dans les 3h suivant le repas : recommandation universelle.
• Perte de poids si BMI > 25 : chaque perte de 1 point de BMI réduit les symptômes de 10 %.
• Éviter les repas gras, volumineux et les aliments déclencheurs : adapté individuellement.
• Arrêt du tabac : amélioration en 4-6 semaines.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Les IPP (oméprazole, ésoméprazole, pantoprazole, rabéprazole, lansoprazole) sont le traitement de référence. Ils réduisent la sécrétion acide de 90-95 %. Taux de cicatrisation de l'œsophagite : 95 % à 8 semaines.

• RGO intermittent : traitement « à la demande » — prendre un IPP quand les symptômes apparaissent.
• RGO fréquent sans œsophagite : cure de 4 semaines demi-dose, puis à la demande.
• Œsophagite grade C-D : traitement continu IPP pleine dose pendant 8 semaines, puis entretien au long cours.

Polémiques sur les IPP au long cours : les études 2024-2025 sont rassurantes. Le risque de carence en magnésium, en vitamine B12 et de fracture est statistiquement faible et concerne surtout les traitements > 5 ans à forte dose. La réévaluation annuelle de l'indication reste recommandée.

Chirurgie anti-reflux (fundoplicature)

Indiquée chez les patients avec RGO prouvé, dépendants aux IPP, jeunes et motivés. La fundoplicature de Nissen (laparoscopie) renforce le SIO en emballant le fundus gastrique autour de l'œsophage. Efficacité : 90 % à 5 ans. Effets secondaires possibles : dysphagie transitoire, impossibilité d'éructer, ballonnements (« gas bloat syndrome »). Alternative récente : fundoplicature magnétique (LINX).

Le RGO chronique non traité peut entraîner des complications sérieuses. La plus redoutée est l'endobrachyœsophage (EBO, ou œsophage de Barrett), lésion précancéreuse qui augmente le risque d'adénocarcinome de l'œsophage.

Œsophagite peptique

L'inflammation chronique provoque des érosions (classification de Los Angeles A à D). Complications : sténose peptique (rétrécissement cicatriciel → dysphagie), ulcère de l'œsophage (risque hémorragique).

Endobrachyœsophage (œsophage de Barrett)

Remplacement de la muqueuse normale de l'œsophage par une muqueuse de type intestinal (métaplasie). Touche 5-10 % des patients RGO chronique. Risque de transformation en adénocarcinome : 0,5 % par an. Surveillance endoscopique recommandée tous les 3-5 ans si Barrett sans dysplasie, tous les 6-12 mois si dysplasie de bas grade.

Symptômes extra-digestifs du RGO

Le RGO peut provoquer des manifestations atypiques : toux chronique (10-40 % des toux chroniques), asthme nocturne, laryngite postérieure (voix enrouée le matin), érosions dentaires, douleur thoracique non cardiaque. Le diagnostic est plus difficile car les symptômes digestifs typiques peuvent être absents.