Hernie inguinale : quand opérer, techniques et récupération

Le diagnostic de hernie inguinale est clinique : tuméfaction de l'aine augmentant à l'effort et à la toux, réductible manuellement en position allongée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire dans les cas typiques.

Types anatomiques :
• Hernie inguinale oblique externe (indirecte) : la plus fréquente (60 %), congénitale (persistance du canal péritonéo-vaginal), traverse l'orifice inguinal profond. Peut descendre dans le scrotum (hernie inguino-scrotale).
• Hernie inguinale directe : acquise, liée à la faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal. Plus fréquente après 40 ans.
• Hernie crurale (fémorale) : sous le ligament inguinal, plus fréquente chez la femme. Risque d'étranglement plus élevé.

Diagnostic différentiel : adénopathie inguinale, hydrocèle, kyste du cordon, hernie fémorale, varicocèle.

Imagerie : échographie inguinale dynamique si doute diagnostique (hernie occulte chez le sportif avec douleur inguinale sans tuméfaction palpable).

Indication opératoire : toute hernie symptomatique doit être adressée au chirurgien digestif. Les hernies asymptomatiques peuvent être surveillées (« watchful waiting ») mais le risque d'étranglement persiste.

Trois techniques principales sont utilisées pour la cure de hernie inguinale, toutes avec pose de prothèse (filet) en matériau synthétique qui réduit le taux de récidive de 10-15 % à 1-2 %.

Technique de Lichtenstein (voie ouverte) :
Incision inguinale de 5-7 cm, pose d'un filet en avant du fascia transversalis. Technique simple, sous anesthésie locale ou générale. Durée : 30-45 min. Historiquement la référence, encore utilisée dans 40 % des cas.

TEP (Totally Extra-Peritoneal) :
Cœlioscopie pré-péritonéale, 3 trocarts. Le filet est placé en arrière de la paroi sans entrer dans la cavité abdominale. Avantage : explore les deux côtés (hernie bilatérale). Durée : 30-60 min.

TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal) :
Cœlioscopie intrapéritonéale avec ouverture du péritoine, pose du filet puis fermeture. Permet de traiter les hernies bilatérales et d'explorer la cavité abdominale. Durée : 40-60 min.

Recommandations internationales (HerniaSurge 2023) :
• Hernie unilatérale primaire : Lichtenstein ou TEP/TAPP équivalents
• Hernie bilatérale : cœlioscopie TEP ou TAPP (avantage clair)
• Hernie récidivante : voie opposée à la première intervention
• Urgence (étranglement) : voie ouverte préférée

La cure de hernie inguinale est réalisée en ambulatoire dans 82 % des cas en France, faisant d'elle le modèle de la chirurgie ambulatoire.

Parcours ambulatoire type :
• Arrivée le matin, intervention matinale
• Surveillance 2-4h en salle de réveil puis unité ambulatoire
• Sortie l'après-midi si douleur contrôlée, miction obtenue, marche autonome
• Appel le lendemain par l'infirmière

Douleur post-opératoire :
• Cœlioscopie : douleur modérée (EVA 2-3/10), bien contrôlée par paracétamol ± AINS
• Voie ouverte : douleur un peu supérieure les 48 premières heures
• Douleur chronique inguinale : complication la plus préoccupante, touche 5-10 % des patients (gêne persistante > 3 mois). Liée à une lésion nerveuse per-opératoire. Plus fréquente avec la voie ouverte.

Récupération :
• Marche : immédiate, encouragée dès J0
• Conduite automobile : après 3-5 jours
• Travail sédentaire : reprise à 1 semaine
• Travail physique : reprise à 2-3 semaines
• Sport : reprise progressive à 3-4 semaines, effort intense à 6 semaines
• Port de charges lourdes : éviter > 5 kg pendant 3 semaines

Taux de récidive : 1-2 % avec filet (quel que soit la technique), contre 10-15 % sans filet.

Hernie inguinale de la femme :
Moins fréquente (12 % des hernies inguinales), mais la hernie crurale (fémorale) est plus fréquente chez la femme et présente un risque d'étranglement plus élevé. La cœlioscopie est recommandée chez la femme pour explorer les deux côtés et distinguer hernie inguinale de hernie crurale.

Hernie inguinale de l'enfant :
Toujours congénitale (persistance du canal péritonéo-vaginal). L'intervention est plus simple : fermeture du canal sans prothèse (pas de filet chez l'enfant). Risque d'étranglement élevé chez le nourrisson → chirurgie rapide recommandée.

Pubalgie et hernie du sportif :
Douleur inguinale chronique chez le sportif sans hernie palpable. L'échographie dynamique peut révéler une petite hernie ou une faiblesse pariétale. Traitement : rééducation d'abord, chirurgie si échec (technique de Shouldice modifiée ou TEP). Reprise du sport à 4-6 semaines.

Hernie étranglée (urgence) :
Intervention dans les 6 heures. Évaluation de la viabilité intestinale. Si nécrose : résection intestinale. Taux de mortalité : 2-5 % (vs 0,01 % pour la chirurgie programmée). D'où l'importance de la chirurgie prophylactique des hernies symptomatiques.