Appendicite : reconnaître les signes, diagnostic et appendicectomie

Le diagnostic d'appendicite aiguë repose sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques. La présentation typique associe une douleur initialement péri-ombilicale puis migrant en fosse iliaque droite (point de McBurney), des nausées ou vomissements, une fièvre modérée (37,5-38,5°C) et une défense en fosse iliaque droite à la palpation.

Examens biologiques : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (> 10 000/mm³), CRP élevée. Attention : une biologie normale n'élimine pas le diagnostic.

Imagerie : le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de référence chez l'adulte (sensibilité 98%, spécificité 97%). L'échographie abdominale est privilégiée chez l'enfant et la femme enceinte. Le score d'Alvarado (≥ 7/10) aide à la décision mais ne remplace pas l'imagerie.

Formes cliniques trompeuses : appendicite pelvienne (signes urinaires), rétrocæcale (douleur lombaire), du sujet âgé (symptômes frustes, diagnostic retardé → plus de complications).

L'appendicectomie est le traitement de référence de l'appendicite aiguë (SFCD 2021, WSES). L'intervention peut être différée jusqu'à 24 heures après le diagnostic sans augmentation du risque de perforation.

Cœlioscopie (95 % des cas) : 3 petites incisions de 5-12 mm, caméra et instruments, durée 30-45 minutes. Avantages : douleurs réduites, récupération rapide, cicatrices minimes, exploration de toute la cavité abdominale (diagnostic différentiel). Même recommandée chez la femme enceinte.

Laparotomie (5 %) : incision de McBurney ou médiane, réservée aux formes très compliquées (péritonite généralisée, abcès volumineux) ou en cas de conversion per-opératoire.

Chirurgie ambulatoire : 30 à 50 % des appendicectomies non compliquées sont réalisées en ambulatoire (sortie le jour même). Critères : ASA 1-2, absence de complications, entourage à domicile.

Antibiothérapie seule : étudiée dans les formes non compliquées mais non recommandée en première intention par la SFCD en raison du risque de récidive (30-40 %) et de l'incertitude diagnostique. Le traitement chirurgical reste la prise en charge de référence.

Les formes compliquées représentent 15 à 30 % des appendicites et incluent la perforation, l'abcès péri-appendiculaire et la péritonite. Le risque de complication augmente avec le délai diagnostique, chez le sujet âgé et chez l'enfant de moins de 5 ans.

Abcès appendiculaire : collection purulente localisée, souvent diagnostiquée au scanner. Prise en charge : drainage radioguidé + antibiothérapie IV, puis appendicectomie « à froid » 6-8 semaines plus tard (appendicectomie d'intervalle). Cette stratégie en deux temps réduit le risque de résection iléo-cæcale.

Péritonite appendiculaire : urgence chirurgicale immédiate. Appendicectomie + lavage abondant de la cavité péritonéale + antibiothérapie IV large spectre. Mortalité < 1 % en milieu chirurgical, mais morbidité significative (abcès profonds dans 10-15 % des cas).

Plastron appendiculaire : masse inflammatoire palpable en fosse iliaque droite. Traitement médical initial (antibiotiques IV, repos digestif) puis chirurgie différée.

Post-opératoire : reprise alimentaire précoce (J0-J1), sortie J1-J3 pour les formes compliquées, arrêt de travail 1-3 semaines.

La récupération après appendicectomie cœlioscopique est rapide grâce aux protocoles RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie).

Douleur post-opératoire : modérée (EVA 2-4/10), gérée par paracétamol ± anti-inflammatoires. Douleurs d'épaule liées au CO₂ résiduel possibles pendant 24-48h.

Réalimentation : boissons claires dès le réveil, alimentation légère le soir même ou le lendemain.

Activité physique : marche dès J0, reprise progressive des activités. Éviter les efforts intenses pendant 2-3 semaines. Sport sans restriction après 4 semaines.

Arrêt de travail : 1 semaine (travail sédentaire) à 3 semaines (travail physique) pour les formes non compliquées. Jusqu'à 4-6 semaines pour les formes compliquées.

Complications post-opératoires rares : infection du site opératoire (2-3 %), abcès profond (1-2 %), occlusion sur bride (< 1 %). Consulter si fièvre > 38°C, douleur croissante, rougeur ou écoulement des cicatrices.

Anatomopathologie : l'appendice retiré est systématiquement analysé. Découverte fortuite de tumeur appendiculaire dans 1-2 % des cas (carcinoïde le plus souvent), pouvant nécessiter un complément chirurgical.