Cholécystectomie : ablation de la vésicule biliaire par cœlioscopie

Les calculs biliaires (lithiase vésiculaire) se forment lorsque la bile est sursaturée en cholestérol (80 % des cas) ou en bilirubine (20 %). Ils touchent 20 % de la population adulte française, avec une prédominance féminine (sex-ratio 2F/1H).

Facteurs de risque (« 5F » anglophones) : Female (femme), Forty (> 40 ans), Fat (surpoids), Fertile (multiparité), Fair (peau claire). Autres : perte de poids rapide, nutrition parentérale, certains médicaments (fibrates).

Symptômes : la colique hépatique est la manifestation typique — douleur intense de l'hypochondre droit ou épigastrique, irradiant vers l'épaule droite, durant 30 minutes à 4 heures, souvent post-prandiale (repas gras). Nausées et vomissements fréquents.

Complications : cholécystite aiguë (infection, 10 % des lithiases symptomatiques), migration cholédocienne (ictère, angiocholite), pancréatite aiguë biliaire.

Recommandation clé : les calculs asymptomatiques ne doivent PAS être opérés. Seuls les calculs symptomatiques (≥ 1 colique hépatique) justifient une cholécystectomie.

La cholécystectomie cœlioscopique est réalisée sous anesthésie générale, en position semi-assise (French position). L'intervention dure 45 à 90 minutes.

Technique opératoire :
1. Insufflation abdominale au CO₂ (pneumopéritoine)
2. Introduction de 3-4 trocarts (incisions de 5-12 mm)
3. Dissection du triangle de Calot (identification de l'artère cystique et du canal cystique)
4. Cholangiographie per-opératoire : radiographie des voies biliaires pour détecter un calcul résiduel dans le cholédoque (systématique en France)
5. Clips et section de l'artère et du canal cystique
6. Décollement de la vésicule de son lit hépatique
7. Extraction de la vésicule dans un sac (endobag)

Taux de conversion en laparotomie : 2-5 % (inflammation sévère, saignement, anatomie difficile). Ce n'est pas un échec mais une mesure de sécurité.

Complication redoutée : plaie de la voie biliaire principale (0,2-0,5 %). C'est pourquoi la Critical View of Safety (CVS) est obligatoire avant tout clippage.

La cholécystectomie en ambulatoire (sortie J0) est désormais réalisée dans 50 % des cas en France, avec un objectif HAS de 70 %.

Critères d'éligibilité :
• ASA 1-2 (pas de maladie grave associée)
• IMC < 35 kg/m²
• Cholécystectomie programmée (pas en urgence)
• Domicile à < 1h d'un hôpital
• Personne accompagnante à domicile la première nuit

Parcours type :
• Arrivée 7h, intervention 8-9h
• Salle de réveil 1-2h
• Réalimentation midi, marche l'après-midi
• Sortie 16-18h si critères remplis (douleur < 4/10, pas de nausées, alimentation tolérée)
• Appel infirmier le lendemain (J1)
• Consultation chirurgien J7-J10

Taux de ré-hospitalisation après ambulatoire : 2-4 % (principalement pour douleurs ou nausées persistantes).

Avantages prouvés : satisfaction patient supérieure, même taux de complications que l'hospitalisation classique, coût réduit de 30-40 % pour le système de santé.

L'ablation de la vésicule biliaire n'a pratiquement aucune conséquence sur la digestion à long terme. La bile continue d'être produite par le foie et s'écoule directement dans l'intestin via le cholédoque.

Première semaine : alimentation légère (éviter gras, épicé, alcool). Douleurs modérées aux points de trocart, douleur d'épaule possible (CO₂ résiduel, 24-48h).

Après 2-3 semaines : retour à une alimentation normale. 95 % des patients ne ressentent aucun changement digestif.

Diarrhée post-cholécystectomie : touche 5-10 % des patients (selles molles, surtout après repas gras). Transitoire dans la plupart des cas (2-3 mois), lié à l'afflux de bile non stockée. Traitement par cholestyramine si persistant.

Arrêt de travail : 1 semaine (sédentaire) à 2-3 semaines (travail physique). Sport : reprise douce après 2 semaines, effort intense après 4-6 semaines.

Résultats anatomopathologiques : la vésicule retirée est analysée systématiquement. Découverte fortuite d'un cancer vésiculaire dans 0,2-0,5 % des cas (nécessitant parfois une ré-intervention).