Réanimation et soins critiques : guide complet 2025

Le sepsis est une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l'hôte à une infection :

Définitions (Sepsis-3, Singer 2016) :

• Sepsis : infection + score SOFA ≥ 2 (évaluant 6 organes : poumon, coagulation, foie, cardiovasculaire, cerveau, rein)
• Choc septique : sepsis + nécessité de vasopresseurs pour maintenir PAM ≥ 65 mmHg + lactates > 2 mmol/L malgré remplissage adéquat

Prise en charge « Golden Hour » (SSC 2024) :

• H0 : reconnaissance du sepsis (score qSOFA : FR ≥ 22, PAS ≤ 100, confusion)
• H0-H1 : hémocultures (avant antibiotiques si possible), antibiothérapie empirique large spectre IV, remplissage vasculaire cristalloïdes 30 mL/kg
• H1-H6 : réévaluation hémodynamique, introduction noradrénaline si hypotension persistante, contrôle du foyer infectieux (drainage abcès, chirurgie)
• H6-H72 : désescalade antibiotique guidée par les résultats microbiologiques, sevrage vasopresseurs, surveillance des défaillances d'organes

Mortalité : sepsis 10-20%, choc septique 30-50%. En France : 50 000 décès/an (4e cause de mortalité hospitalière).

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une atteinte pulmonaire inflammatoire diffuse :

Diagnostic (Berlin 2012, mise à jour ESICM 2024) :

• Début aigu (< 7 jours)
• Opacités bilatérales à l'imagerie (non expliquées par épanchement, atélectasie, nodules)
• Origine non cardiogénique (ou mixte)
• Classification par sévérité : léger (PaO2/FiO2 200-300), modéré (100-200), sévère (< 100)

Ventilation mécanique protectrice :

• Volume courant : 6 mL/kg de poids idéal (vs 12 mL/kg historique) → réduction mortalité 22% (étude ARMA)
• Pression de plateau : < 30 cmH2O
• Driving pressure : < 15 cmH2O (facteur pronostique indépendant)
• PEP optimisée : table PEP/FiO2 ou titration individuelle
• Décubitus ventral (proning) : 16h/jour dans les formes sévères → réduction mortalité 28% (PROSEVA 2013)

Traitements adjuvants :

• Curarisation précoce 48h (ACURASYS, débattu après ROSE 2019)
• ECMO veino-veineuse dans les centres experts si PaO2/FiO2 < 80 malgré ventilation optimale (étude EOLIA)
• Corticoïdes (dexaméthasone) dans certaines étiologies (COVID-19, PCP)

La réanimation offre des suppléances artificielles lorsque les organes défaillent :

Défaillance respiratoire :

• Oxygénothérapie haut débit nasal (Optiflow®) : alternative avant l'intubation
• Ventilation non invasive (VNI) : BPCO décompensée, OAP cardiogénique
• Ventilation mécanique invasive : SDRA, coma, chirurgie, insuffisance respiratoire sévère
• ECMO veino-veineuse : supplée le poumon dans les cas les plus graves

Défaillance cardiovasculaire :

• Vasopresseurs (noradrénaline 1ère ligne) pour maintenir la perfusion d'organes
• Inotropes (dobutamine) si dysfonction myocardique
• ECMO veino-artérielle : supplée le cœur en cas de choc cardiogénique réfractaire
• Ballon de contre-pulsion intra-aortique (BCPIA)

Défaillance rénale :

• Épuration extra-rénale continue (CVVHDF) : « dialyse de réanimation » 24h/24
• Hémodialyse intermittente pour les patients hémodynamiquement stables

Nutrition :

• Nutrition entérale précoce (< 48h) par sonde nasogastrique
• Nutrition parentérale uniquement si voie entérale impossible > 7 jours

L'hospitalisation en réanimation est une épreuve majeure pour les patients et leurs proches :

Recommandations SRLF 2024 :

• Accès ouvert 24/7 : les familles peuvent visiter à tout moment (et non plus aux « heures de visite »). Réduit l'anxiété du patient et des proches
• Réunion d'information : entretien médical structuré avec les proches dans les 72h, puis hebdomadaire
• Journal de réanimation : document rédigé par les soignants (et la famille) décrivant le séjour jour par jour. Réduit le syndrome de stress post-traumatique (PTSD) de 30%
• Présence lors des soins : la famille peut assister à certains soins si elle le souhaite (kinésithérapie, toilette)

Syndrome post-réanimation (PICS) :

• Touche 50% des survivants de réanimation
• Troubles cognitifs, faiblesse musculaire acquise (neuromyopathie de réanimation), syndrome de stress post-traumatique, dépression
• Concerne aussi les familles (PICS-F) : 30% des proches développent un PTSD
• Suivi post-réanimation recommandé : consultation à 3 mois et 12 mois