Syncope et perte de connaissance : causes et bilan

Les syncopes se classent en 3 grandes catégories (ESC 2018/2024) :

1. Syncopes réflexes (70% des cas) :

• Malaise vagal : le plus fréquent. Provoqué par la chaleur, la douleur, une émotion forte, la station debout prolongée. Prodromes typiques (sueurs, nausées, vision trouble, bourdonnements). Bénin, ECG normal suffisant
• Syncope situationnelle : miction (hommes âgés), toux, déglutition, défécation
• Syndrome du sinus carotidien : chez le sujet âgé, provoqué par la rotation de la tête, le rasage, un col serré

2. Syncopes par hypotension orthostatique (10%) :

• Chute de la PA ≥ 20/10 mmHg dans les 3 minutes après le lever
• Causes : médicaments (antihypertenseurs, diurétiques, psychotropes), déshydratation, neuropathie autonome (diabète, Parkinson)

3. Syncopes cardiaques (5-15%) — les plus graves :

• Arythmies : tachycardie ventriculaire, bradycardie extrême, syndrome de Brugada, QT long
• Obstacles à l'éjection : rétrécissement aortique serré, cardiomyopathie hypertrophique, embolie pulmonaire massive
• Ischémie myocardique : infarctus, spasme coronaire

Le bilan initial obligatoire comprend :

• Interrogatoire détaillé : circonstances (position, activité), prodromes, durée, modalités de récupération, témoignage d'un tiers (mouvements anormaux ?), traitements en cours
• ECG 12 dérivations : recherche un trouble du rythme, un syndrome de Brugada, un QT long, un bloc auriculo-ventriculaire, des signes d'ischémie
• Mesure PA debout/couché : recherche d'hypotension orthostatique (PA à 1 min et 3 min après le lever)

Examens complémentaires selon le contexte :

• Échocardiographie : si souffle cardiaque, antécédent cardiaque ou syncope d'effort — recherche RA serré, CMH, dysfonction VG
• Holter ECG 24-72h : si suspicion d'arythmie paroxystique — enregistrement continu du rythme
• Test d'inclinaison (tilt-test) : si syncopes récidivantes sans cause évidente — reproduit un malaise vagal en conditions contrôlées
• Moniteur ECG implantable : si syncopes récidivantes inexpliquées malgré le bilan — enregistrement continu sur 3 ans

Syncope vagale — mesures non médicamenteuses :

• Hydratation ≥ 2L/jour, apport sodé suffisant
• Manœuvres de contre-pression : croiser les jambes, serrer les poings, contracter les bras lors des prodromes
• Éviter les situations déclenchantes : chaleur, station debout prolongée, repas copieux
• Bas de contention si hypotension orthostatique associée

Syncope par hypotension orthostatique :

• Réévaluation des traitements (réduction/arrêt des antihypertenseurs si surdosage)
• Lever progressif (assis 30 sec, debout lentement)
• Midodrine ou fludrocortisone si mesures insuffisantes

Syncope cardiaque :

• Traitement de la cause : ablation d'arythmie, remplacement valvulaire aortique (TAVI), pacemaker si bradycardie
• Défibrillateur automatique implantable (DAI) si risque de mort subite (TV/FV documentée, CMH à haut risque)