Anémie ferriprive : causes, diagnostic et traitement du fer

Le diagnostic repose sur un bilan martial systématique :

• NFS : anémie microcytaire (VGM < 80 fL) hypochrome (CCMH < 32 g/dL). Peut être normocytaire au début
• Ferritine sérique : marqueur de 1ère intention. < 12 µg/L = carence en fer certaine chez l'adulte sain. < 30 µg/L = carence probable. Attention : la ferritine est augmentée par l'inflammation (faux négatifs si CRP élevée)
• Coefficient de saturation de la transferrine (CST) : < 20% = carence fonctionnelle. Utile quand la ferritine est ininterprétable (inflammation, insuffisance rénale, hépatopathie)
• Réticulocytes : bas (anémie arégénérative = problème de production), puis augmentés après supplémentation (signe de réponse)

Recherche de la cause (obligatoire) :

• Femme réglée : interrogatoire sur les règles (score de Higham > 100 = ménorragies)
• Homme ou femme ménopausée : FOGD + coloscopie systématiques pour exclure un cancer digestif (recommandation HAS). 10-15% des cancers colorectaux sont révélés par une anémie ferriprive
• Sérologie cœliaque (anti-transglutaminase IgA) : maladie cœliaque = 3-5% des anémies ferriprives inexpliquées

Le fer oral reste le traitement de référence en 1ère intention (recommandations EHA 2024) :

• Posologie : 80-200 mg de fer élément/jour chez l'adulte. Le sulfate ferreux (Tardyféron® 80 mg, Fumafer® 66 mg) est la forme la plus utilisée et étudiée
• Prise optimale : à jeun, avec de la vitamine C (jus d'orange) pour améliorer l'absorption. Éviter thé, café, calcium, IPP dans les 2h
• Nouveau paradigme : prise un jour sur deux plutôt que quotidienne. L'hepcidine (hormone régulatrice du fer) augmente après chaque prise et bloque l'absorption pendant 24h. Études 2024 : la prise alternée améliore l'absorption fractionnelle de 40% avec moins d'effets secondaires
• Durée : 3-6 mois minimum. Objectif : normaliser l'Hb ET reconstituer les réserves (ferritine > 50 µg/L)
• Effets secondaires : nausées, constipation, douleurs abdominales, selles noires (30-50% des patients). Cause majeure de mauvaise observance

Contrôle NFS + ferritine à 1 mois (crise réticulocytaire attendue à J7-J10) puis à 3 mois.

Le fer IV est indiqué dans des situations spécifiques (EHA/HAS 2024) :

• Intolérance au fer oral (effets digestifs invalidants malgré adaptation posologique)
• Malabsorption : maladie cœliaque, chirurgie bariatrique (bypass), MICI active
• Anémie sévère (Hb < 8 g/dL) nécessitant une correction rapide
• Insuffisance cardiaque : le fer IV (carboxymaltose ferrique) améliore la capacité d'effort et réduit les hospitalisations (études AFFIRM-AHF, IRONMAN)
• Pré-opératoire : correction rapide de l'anémie avant chirurgie programmée (patient blood management)

Molécules disponibles :

• Carboxymaltose ferrique (Ferinject®) : dose unique jusqu'à 1 000 mg en 15 min. Standard actuel. Risque d'hypophosphatémie (10-50%) — surveillance phosphore
• Dérisomaltose ferrique (Monofer®) : dose unique jusqu'à 20 mg/kg (pas de plafond). Moins d'hypophosphatémie
• Saccharose de fer (Venofer®) : doses fractionnées (200 mg max), nécessite plusieurs perfusions

Le risque anaphylactique est très faible avec les formulations modernes (< 1/100 000). Surveillance pendant 30 min après perfusion.

Certaines populations nécessitent une attention particulière :

• Grossesse : besoins en fer x 3 (1 000 mg au total). Supplémentation systématique si ferritine < 30 µg/L dès le 1er trimestre. Fer IV si anémie au 2e-3e trimestre (carboxymaltose ferrique après 12 SA)
• Enfant/adolescent : carence fréquente (croissance rapide + alimentation déséquilibrée). Impact sur le développement cognitif et les performances scolaires. Fer oral : 3-6 mg/kg/j de fer élément
• Insuffisant rénal chronique : carence quasi universelle (hémodialyse, EPO, inflammation). Fer IV préféré au fer oral. Objectif : ferritine 200-500 µg/L, CST 20-40%
• MICI (Crohn, RCH) : carence en fer par malabsorption + pertes digestives. Fer IV privilégié en poussée (fer oral mal toléré et contre-productif en phase inflammatoire)
• Sportifs : carence fonctionnelle fréquente (hémolyse de marche, pertes sudorales). Ferritine cible > 30-50 µg/L