Leucémie aiguë : symptômes, diagnostic et traitements 2025

Les leucémies aiguës se divisent en deux grandes catégories selon la lignée cellulaire atteinte :

Leucémie aiguë myéloblastique (LAM) :

• 80% des leucémies aiguës de l'adulte, âge médian 68 ans
• Classification OMS 2022 : basée sur les anomalies génétiques (mutations FLT3, NPM1, CEBPA, TP53, IDH1/2)
• Survie à 5 ans : 40-50% chez l'adulte < 60 ans, 10-15% chez les > 60 ans
• Cas particulier : la LAM promyélocytaire (LAM3) avec t(15;17) — guérison > 90% grâce à l'ATRA + arsenic

Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) :

• Cancer le plus fréquent de l'enfant (30% des cancers pédiatriques)
• Taux de guérison chez l'enfant : > 90% (protocoles FRALLE/EORTC)
• Chez l'adulte : pronostic plus sombre, survie à 5 ans 40-50% (< 60 ans)
• LAL Philadelphie positive (Ph+) : autrefois de très mauvais pronostic, transformée par les inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib, dasatinib)

Le diagnostic de leucémie aiguë est une urgence diagnostique :

• NFS (numération formule sanguine) : hyperleucocytose (parfois > 100 000 GB/mm³) OU leucopénie, anémie normocytaire arégénérative, thrombopénie. Présence de blastes sur le frottis sanguin
• Myélogramme : examen clé — ponction sternale ou iliaque. Diagnostic confirmé si ≥ 20% de blastes dans la moelle (critère OMS). Résultat en 24-48h
• Immunophénotypage : cytométrie en flux pour distinguer LAM vs LAL et identifier le sous-type exact (B, T, myéloïde)
• Cytogénétique : caryotype + FISH pour détecter les anomalies chromosomiques (t(15;17), t(8;21), t(9;22) Philadelphie, réarrangements MLL)
• Biologie moléculaire : séquençage NGS ciblé (panel de 30-50 gènes) — identifie les mutations pronostiques (FLT3-ITD, NPM1, CEBPA, TP53, IDH1/2) et guide le traitement

L'ensemble de ce bilan doit être réalisé avant le début du traitement, idéalement en 48-72h, dans un centre de référence en hématologie.

Le traitement standard des leucémies aiguës comporte plusieurs phases :

1. Induction (4-6 semaines) :

• LAM : « 3+7 » — daunorubicine 3 jours + cytarabine 7 jours. Rémission complète (RC) : 70-80% chez les < 60 ans
• LAL : protocoles inspirés de la pédiatrie chez l'adulte jeune (GRAALL), incluant vincristine, dexaméthasone, L-asparaginase, méthotrexate
• Aplasie médullaire de 3-4 semaines : hospitalisation en chambre protégée, transfusions, antibiothérapie

2. Consolidation (2-4 cycles) :

• Cytarabine haute dose (HiDAC) pour la LAM
• Blocs de consolidation alternés pour la LAL

3. Allogreffe de cellules souches :

• Indiquée dans les formes de mauvais pronostic (FLT3-ITD, TP53 muté, MRD positive post-induction)
• Seul traitement potentiellement curatif via l'effet GVL (greffon contre leucémie)
• Mortalité liée à la procédure : 10-20% (GVH, infections)

4. Entretien (LAL uniquement) : 2-3 ans de traitement oral (6-mercaptopurine + méthotrexate)

Les avancées thérapeutiques récentes ont transformé le pronostic des leucémies réfractaires :

CAR-T cells :

• Kymriah® (tisagenlecleucel) : approuvé pour la LAL-B réfractaire ou en rechute chez l'enfant et l'adulte jeune. Taux de rémission complète : 80%. Les propres lymphocytes T du patient sont modifiés génétiquement pour cibler l'antigène CD19 des cellules leucémiques
• Effets secondaires majeurs : syndrome de relargage cytokinique (CRS, 50-80%), neurotoxicité (ICANS, 20-40%)
• Coût : environ 300 000 € par patient, pris en charge à 100% en France

Anticorps bispécifiques :

• Blinatumomab (Blincyto®) : anti-CD19/CD3, indiqué dans la LAL-B en rechute ou MRD positive. Administration en perfusion continue 28 jours
• Inotuzumab ozogamicine (Besponsa®) : anti-CD22 conjugué à une toxine, RC 80% dans la LAL-B réfractaire

Thérapies ciblées dans la LAM :

• Midostaurine (Rydapt®) + chimiothérapie pour les LAM FLT3+ : amélioration de la survie globale de 25%
• Ivosidenib/enasidenib : inhibiteurs d'IDH1/IDH2 pour les LAM mutées
• Vénétoclax + azacitidine : nouveau standard pour les LAM du sujet âgé non éligible à l'intensif (médiane de survie 14,7 mois vs 9,6 mois)

Le parcours d'un patient atteint de leucémie aiguë est long et éprouvant :

Pendant le traitement :

• Hospitalisation de 4-6 semaines par cycle en chambre protégée (flux laminaire)
• Isolement protecteur : visites limitées, alimentation contrôlée, masque obligatoire
• Effets secondaires : mucites, nausées, alopécie, infections, fatigue intense
• Soutien psychologique indispensable : annonce diagnostique brutale, impact sur la vie sociale et professionnelle

Après rémission :

• Suivi rapproché pendant 5 ans : NFS mensuelle la 1ère année, puis trimestrielle, avec myélogramme de contrôle
• Maladie résiduelle mesurable (MRD) : suivi par biologie moléculaire, détecte 1 cellule leucémique sur 10 000 — la négativation de la MRD est le meilleur facteur pronostique
• Séquelles à long terme : fatigue persistante, troubles cognitifs (« chemo brain »), risque de stérilité (conservation de gamètes AVANT traitement), risque de cancers secondaires
• ALD 100% : prise en charge intégrale par la Sécurité sociale