Myélome multiple : diagnostic, traitements et thérapies innovantes

Le diagnostic repose sur trois critères principaux :

• Plasmocytose médullaire : myélogramme montrant ≥ 10% de plasmocytes dystrophiques dans la moelle osseuse
• Protéine monoclonale : pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines sériques (EPS). Dosage des chaînes légères libres (rapport kappa/lambda anormal)
• Atteinte d'organe (critères CRAB) :
  • Calcium > 2,75 mmol/L
  • Renal : créatinine > 177 µmol/L ou clairance < 40 mL/min
  • Anemia : Hb < 10 g/dL
  • Bone : ≥ 1 lésion lytique au scanner low-dose corps entier ou TEP-scanner

Staging (classification ISS révisée) :

• ISS 1 : β2-microglobuline < 3,5 mg/L + albumine ≥ 35 g/L → survie médiane > 7 ans
• ISS 2 : intermédiaire
• ISS 3 : β2-microglobuline ≥ 5,5 mg/L ou LDH élevée ou anomalies cytogénétiques de haut risque [t(4;14), del(17p), t(14;16)] → survie médiane ~3 ans

Le traitement dépend de l'éligibilité à l'autogreffe :

Patient éligible à l'autogreffe (< 65-70 ans, bon état général) :

• Induction : VRd (bortézomib + lénalidomide + dexaméthasone) × 4 cycles
• Recueil de cellules souches périphériques après mobilisation par G-CSF ± plérixafor
• Conditionnement : melphalan haute dose (200 mg/m²)
• Autogreffe de cellules souches
• Consolidation : VRd × 2 cycles
• Entretien : lénalidomide en continu jusqu'à progression
• Nouveau standard émergent : ajout de daratumumab (anti-CD38) dès l'induction (Dara-VRd → essai PERSEUS) : amélioration significative de la PFS

Patient non éligible à l'autogreffe (> 70 ans ou comorbidités) :

• Dara-Rd (daratumumab + lénalidomide + dexaméthasone) : nouveau standard de 1ère ligne (essai MAIA). PFS médiane > 5 ans
• Alternative : VMP (bortézomib + melphalan + prednisone) si contre-indication au lénalidomide

Le myélome rechute quasi systématiquement, mais les options thérapeutiques se multiplient :

CAR-T cells anti-BCMA :

• Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti®, cilta-cel) : CAR-T de dernière génération ciblant BCMA. Taux de réponse > 95%, réponse complète 80%. PFS à 10 mois : 76% en vie réelle (vs 47% pour ide-cel). Approuvé après ≥ 1 ligne de traitement (essai CARTITUDE-4)
• Idecabtagene vicleucel (Abecma®, ide-cel) : 1er CAR-T anti-BCMA approuvé. Essai KarMMa-3 : PFS 13,3 mois vs 4,4 mois avec traitement standard

Anticorps bispécifiques :

• Teclistamab (Tecvayli®) : anti-BCMA/CD3, taux de réponse 63%, administré en sous-cutané
• Talquetamab (Talvey®) : anti-GPRC5D/CD3, cible différente de BCMA → option après échec des CAR-T anti-BCMA

Autres options en rechute : pomalidomide + daratumumab + dexaméthasone, carfilzomib + lénalidomide, vénétoclax (si t(11;14)), sélinexor (Xpovio®)

La prise en charge des complications est essentielle à la qualité de vie :

• Os : bisphosphonates (zolédronate IV mensuel ou dénosumab SC) pour prévenir les fractures. Cimentoplastie/kyphoplastie pour les fractures vertébrales douloureuses. Radiothérapie antalgique focale
• Rein : hydratation abondante (> 2L/jour), éviction des AINS et produits de contraste iodés, chimiothérapie rapide si néphropathie à cylindres
• Infections : immunodéficience humorale (hypogammaglobulinémie). Perfusions d'immunoglobulines si infections récurrentes. Vaccination antigrippale et antipneumococcique
• Anémie : EPO (darbépoétine) si Hb < 10 g/dL, transfusions si nécessaire
• Neuropathie : secondaire au bortézomib (30-40%) — doses réduites ou passage au sous-cutané limitent le risque
• Thrombose : risque accru sous lénalidomide + dexaméthasone — prophylaxie par aspirine ou HBPM selon le risque individuel