Chirurgie bariatrique : sleeve, bypass gastrique et parcours complet

Les indications de la chirurgie bariatrique sont encadrées par les recommandations HAS 2024 (mises à jour de la RBP de février 2024).

Critères principaux :
• IMC ≥ 40 kg/m² (obésité morbide) : indication d'emblée
• IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une comorbidité sévère : diabète de type 2, syndrome d'apnées du sommeil, HTA résistante, arthropathie invalidante, stéatose hépatique non alcoolique (NASH)
• IMC ≥ 30 et < 35 kg/m² : la HAS 2024 ouvre désormais la discussion au cas par cas pour les patients avec diabète de type 2 mal contrôlé malgré un traitement optimal (nouvelles recommandations)

Contre-indications :
• Troubles psychiatriques non stabilisés
• Troubles du comportement alimentaire actifs (binge eating non traité)
• Addiction active (alcool, drogues)
• Absence de parcours pré-opératoire structuré
• Incapacité à assurer le suivi post-opératoire à vie

Parcours obligatoire avant chirurgie : minimum 12 mois de prise en charge pluridisciplinaire (endocrinologue, nutritionniste, psychologue, chirurgien, médecin traitant). Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) obligatoire pour valider l'indication.

Sleeve gastrectomie (60 % des interventions) :
Ablation des 2/3 de l'estomac, transformé en tube de 100-150 mL. Technique purement restrictive. Durée : 1h-1h30 par cœlioscopie. Hospitalisation 2-3 jours.

*Avantages* : technique plus simple, pas de modification intestinale, moins de carences, possibilité de conversion en bypass. *Inconvénients* : RGO (reflux) fréquent (15-30 %), reprise de poids possible à long terme (20-30 % à 10 ans).

Bypass gastrique en Y-de-Roux (35 % des interventions) :
Création d'une petite poche gastrique (20-30 mL) court-circuitant le duodénum et le jéjunum proximal (anse alimentaire de 150 cm). Double mécanisme : restriction + malabsorption modérée. Durée : 1h30-2h30.

*Avantages* : perte de poids supérieure à long terme, rémission du diabète type 2 dans 60-80 % des cas (effet incrétine), moins de RGO. *Inconvénients* : chirurgie plus complexe, carences vitaminiques fréquentes (fer, B12, calcium, vitamine D), dumping syndrome (10-15 %), hernies internes (2-5 %).

Anneau gastrique ajustable : en forte régression (< 5 % des interventions), résultats inférieurs et complications mécaniques fréquentes (glissement, érosion).

Choix individualisé : la décision est prise en RCP selon l'IMC, les comorbidités (diabète → bypass), le profil alimentaire et les préférences du patient.

La chirurgie bariatrique est l'intervention la plus étudiée au monde en termes de rapport bénéfice/risque. Les résultats sont spectaculaires sur la perte de poids ET les comorbidités.

Perte de poids :
• Sleeve : perte de 50-60 % de l'excès de poids à 5 ans
• Bypass : perte de 60-70 % de l'excès de poids à 5 ans
• Reprise pondérale partielle fréquente après 5-7 ans (15-30 %)

Amélioration des comorbidités :
• Diabète type 2 : rémission complète dans 60-80 % des cas (bypass), 40-60 % (sleeve)
• Apnées du sommeil : disparition chez 70-80 % des patients
• HTA : normalisation chez 50-60 %
• Dyslipidémie : amélioration chez 70 %
• NASH/stéatose hépatique : régression chez 80-90 %

Mortalité : réduction de la mortalité toutes causes de 30-40 % à 10 ans par rapport aux patients obèses non opérés (étude SOS, niveau de preuve 1).

Mortalité opératoire : 0,1-0,3 % (comparable à une cholécystectomie). Complications chirurgicales majeures : 2-5 % (fuite anastomotique, hémorragie, thrombose).

Le suivi post-opératoire est à vie et constitue la clé du succès à long terme. L'arrêt du suivi est le premier facteur de reprise de poids.

Supplémentation vitaminique (obligatoire à vie après bypass, recommandée après sleeve) :
• Multivitamines : quotidien
• Fer : 45-65 mg/j (bypass)
• Vitamine B12 : 1000 µg/j PO ou injection trimestrielle
• Calcium : 1200-1500 mg/j + Vitamine D : 3000-6000 UI/j
• Zinc, cuivre, sélénium si carence

Consultations de suivi :
• Mois 1, 3, 6, 12 la première année
• Puis semestrielle pendant 2 ans, puis annuelle à vie
• Bilan sanguin nutritionnel : tous les 3-6 mois (an 1-2), puis annuel

Alimentation :
• Semaine 1-2 : liquide puis mixé
• Semaine 3-4 : texture molle
• Mois 2+ : alimentation normale fractionnée (5-6 petits repas)
• Protéines : minimum 60-80 g/j (priorité protéique à chaque repas)
• Éviter boissons gazeuses et aliments sucrés concentrés (dumping)

Grossesse : attendre 18-24 mois après chirurgie. Suivi nutritionnel renforcé, supplémentation augmentée.

Chirurgie réparatrice : abdominoplastie, brachioplastie prise en charge par l'Assurance Maladie si critères (tablier abdominal gênant, après stabilisation pondérale ≥ 18 mois).