Cholestérol et risque cardiovasculaire : comprendre et agir

Le bilan lipidique (exploration d'une anomalie lipidique — EAL) mesure :

• Cholestérol total : somme de tous les types. Peu utile isolément pour évaluer le risque
• LDL-cholestérol : le « mauvais ». S'infiltre dans la paroi artérielle et forme des plaques d'athérome. C'est LA cible du traitement
• HDL-cholestérol : le « bon ». Transporte le cholestérol des artères vers le foie. Un HDL > 0,4 g/L est protecteur, mais augmenter le HDL n'a pas montré de bénéfice en essais cliniques
• Triglycérides : liés à l'alimentation (sucres, alcool, graisses). Élevés > 1,5 g/L = facteur de risque si associé à un LDL élevé

À jeûn ou non ? Les recommandations ESC 2024 acceptent le bilan lipidique non à jeûn. Si les triglycérides sont > 4 g/L, un contrôle à jeûn est nécessaire.

Fréquence : 1er bilan entre 18 et 25 ans, puis tous les 5 ans si normal. Plus fréquent si facteurs de risque ou traitement en cours.

Le score SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation) évalue le risque cardiovasculaire à 10 ans :

• Risque faible (SCORE2 < 2,5%) : LDL cible < 1,16 g/L. Mesures hygiéno-diététiques en 1ère intention. Statine si LDL persistant > 1,9 g/L
• Risque modéré (SCORE2 2,5-5%) : LDL cible < 1 g/L. Statine si LDL > 1 g/L malgré régime
• Risque élevé (SCORE2 5-10% ou diabète sans atteinte d'organe) : LDL cible < 0,7 g/L ET réduction ≥ 50% par rapport au taux initial
• Risque très élevé (SCORE2 > 10%, post-IDM, post-AVC, diabète avec atteinte d'organe, IRC stade 4-5) : LDL cible < 0,55 g/L ET réduction ≥ 50%

Stratégie thérapeutique :

1. Statine haute intensité (atorvastatine 40-80 mg ou rosuvastatine 20-40 mg)
2. + Ézétimibe 10 mg si cible non atteinte
3. + Anti-PCSK9 si cible toujours non atteinte (prévention secondaire ou HF)

Le principe « the lower, the better » est désormais établi : il n'y a pas de seuil en-dessous duquel la réduction du LDL-C cesserait d'être bénéfique.

Les statines sont les médicaments les plus étudiés de l'histoire de la médecine (200 000+ patients dans les essais randomisés) :

Bénéfices démontrés :

• -25% d'événements cardiovasculaires majeurs par 1 mmol/L de LDL-C réduit
• -20% de mortalité coronarienne
• -17% d'AVC
• Bénéfice net sur la mortalité totale en prévention secondaire

Effets secondaires réels :

• Myalgies : 5-10% rapportées, mais l'effet nocebo est majeur (étude SAMSON 2020 : 90% des symptômes attribués aux statines surviennent aussi sous placebo)
• Rhabdomyolyse : < 1/100 000 — extrêmement rare
• Diabète : risque modestement augmenté (+9%), largement compensé par le bénéfice cardiovasculaire
• Pas de risque de cancer, de déclin cognitif, ni de maladie d'Alzheimer (études rassurantes)

Que faire en cas de douleurs musculaires ? Ne JAMAIS arrêter la statine sans avis médical. Dosage CPK, essayer une autre statine (rosuvastatine, pravastatine), réduire la dose, jours alternés. 90% des patients « intolérants » tolèrent une statine alternative.

L'alimentation réduit le LDL-C de 10-15% en moyenne — insuffisant seul chez les patients à haut risque mais indispensable en complément :

Ce qui baisse le LDL-C :

• Réduction des graisses saturées (< 7% des calories) : viandes grasses, charcuterie, fromage, beurre, huile de palme
• Fibres solubles (3-10 g/j) : avoine, orge, légumineuses, pommes, agrumes — réduction de 5-10%
• Stérols/stanols végétaux (2 g/j) : margarines enrichies — réduction de 10%
• Protéines de soja (25 g/j) : réduction modeste de 3-5%
• Noix (30 g/j) : amandes, noix, noisettes — réduction de 5-7%

Le régime méditerranéen : huile d'olive, poisson gras 2-3x/semaine, fruits/légumes ≥ 5/jour, céréales complètes, noix. L'étude PREDIMED a montré une réduction de 30% des événements cardiovasculaires majeurs.

Ce qui NE marche PAS : compléments d'oméga-3 à dose standard (pas de bénéfice prouvé), levure de riz rouge (contient de la monastatine naturelle — risque = statine sans contrôle), régimes « détox ».